A型主动脉壁内血肿并科梅内尔憩室行杂交手术护理一例

林 环，梁爱琼，郭娟娟，毕生辉，罗丽娜

主动脉科梅内尔憩室(Kommerell diverticulum，KD)指胚胎期生长发育过程中，主动脉发育异常、第四原始背主动脉弓退化不完全的残留形态，是一种较为罕见的血管畸形[1]。由于绝大部分的KD不会引起任何症状，故临床较难发现。 憩室旁动脉壁结构存在组织学异常，易发生主动脉夹层及主动脉破裂[2]，一旦发生，死亡风险极高。而目前关于KD的治疗方式主要以外科手术、介入和杂交技术三种并存，各有优劣，业界尚无相关治疗指南，术后护理也无相关报道。近期，深圳市第二人民医院成功对一例A型主动脉壁内血肿合并科梅内尔憩室患者成功实施杂交手术，效果良好，现将手术前后护理体会具体报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，男性，61岁，2018年12月23日无明显诱因突发胸背部剧烈疼痛.以左中背部为著，并向颈部放射，测当时血压180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率100次/min，在当地医院予降压、止痛后症状缓解，转入心血管外科治疗。入院时心率、血压正常，律齐，心脏无病理性杂音，既往有高血压病史。入院诊断：主动脉壁内血肿(A型)[3]，科梅内尔憩室，迷走右锁骨下动脉[4]，Ⅲ级高血压。

1.2 术前CTA显示

右锁骨下动脉起始部管壁增厚，主动脉弓内缘一瘤样突起，升主动脉至腹主动脉中段管壁增厚，见新月形低密度影包绕，升主动脉血肿最大厚度为16 mm。影像：主动脉壁内血肿(A型)，科梅内尔憩室，迷走右锁骨下动脉。

1.3 治疗过程

入院后入监护室给予特级护理，行有创动脉血压监测及心电监测，控制血压于100～120/70～80 mmHg之间，心率控制在55～70次/min。因患者及家属拒绝行开放手术，遂先行保守治疗，给予控制血压、控制心率、镇静、镇痛、支持等治疗，待患者病情平稳，血压心率无明显波动，无疼痛等不适后转入普通病房，定期复查主动脉CTA，严密观察患者升主动脉及主动脉弓部血肿。经过4周保守治疗，患者升主动脉及主动脉弓部血肿完全吸收，择期在全麻下行“右颈总动脉-右锁骨下动脉旁路+科梅内尔憩室单分枝支架腔内隔绝+右锁骨下动脉栓塞术”，术中植入单分枝支架后致左颈总动脉部分遮挡，显影延迟，加行左颈总动脉支架成形术。术后造影示双侧颈总动脉及双侧锁骨下动脉血流通畅，科梅内尔憩室完全隔绝无内漏，术中无输血，术后测量双上肢血压无差异，术程顺利，安返监护室，术后12 h拔除气管插管，术后1周复查主动脉CTA与术后即时造影一致，术后第11天康复出院，无并发症。

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 警惕主动脉壁内血肿破裂 患者既往有高血压病史，血压控制不佳。首先，评估患者服药的依从性，发现该患者入院前由于对疾病认识不足，不知晓高血压对疾病的严重影响；入院后，给予患者疾病相关知识的宣教，患者遵医行为有明显改善，能主动配合治疗。血压过高，血流冲击会加速动脉内膜的剥离，造成主动脉夹层、破裂，出现大出血；血压过低，可影响重要脏器血液供应出现缺血表现，故血压理想范围应维持在100～120/60～90 mmHg[5]。入院时对比左右上肢血压无差异，特护期间留置右桡动脉有创实时测压，普通病房内测右侧肱动脉血压，4次/d，收缩压控制于110～120 mmHg间；同时对患者进行心理、社会因素评估，避免精神压力、个人习惯、家庭关系、经济状况等因素造成情绪不稳定、睡眠不佳而可能引起的血压波动。责任护士积极取得家庭成员的支持和帮助，关心安抚患者，鼓励患者积极配合治疗；保持病室安静，减少探视人员，病室灯光设置柔和；晚上睡眠不佳时，给予镇静安眠药。疼痛也是引起患者血压波动的主要因素之一，责任护士每天采用数字评分量表对其进行疼痛评估，疼痛≥3分时予以止痛药干预，动态观察患者疼痛表现；此外，提供低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜水果及富含粗纤维食物，保持大便通畅，防止便秘，以免排便用力导致血压波动，引起血管撕裂[6]。

2.1.2 提供动态心理支持 根据患者及家属心理变化，给予动态心理疏导。患者急性起病，过往无住院史，得知此病难免恐惧、紧张，情绪焦虑，且保守治疗期较长，患者及家属在等待中表现忧心忡忡，一方面害怕随时血肿加重破裂出血；另一方面药物控制后自觉症状缓解，产生似乎医生小题大做的想法；故采取个性化的心理护理，医护患三者加强沟通，利用动漫讲解疼痛与疾病的关系，打消患者过度紧张心理；详细介绍治疗过程，解释保守治疗的重要性，采取由患者提问医生解答的方式，针对患者具体疑虑问题进行干预，帮助患者建立积极治疗心态，提高遵医行为。

2.1.3 完善术前各项检查 包括心脏超声、CTA、D-二聚体，肝肾功能，抗凝血指标，查血型及交叉配血等；禁烟酒，提前2周进行床上大小便训练、交待保护性约束、留置管道注意事项；术前1 d备皮、行抗生素皮试等准备工作。

2.2 术后并发症观察及护理

2.2.1 警惕术后血肿再形成 术后24 h严密心电监护，加强巡视病房，重点观察患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度，血压监测1次/h，遵医嘱正确用药。术后使用乌拉地尔组液体200 mg持续静脉泵入，根据血压及时调整泵入流速，维持血压于100～120/70～80 mmHg间；术中留置颈部伤口引流管1根，评估颈部伤口、观察引流液性状1次/h，注意观察颈部引流是否固定通畅，局部皮肤有无肿胀、淤血。密切关注患者呼吸变化，警惕伤口血肿导致气管受压造成窒息的风险，术后48 h常规床旁气管切开包应急使用[7]。准确记录24 h引流的颜色和量，如突然出现大量鲜红色或引流液>50 ml/h，报告医生紧急处理。该患者术后血压控制良好，未发生相关并发症；颈部伤口引流管于术后第3天拔除，患者伤口恢复良好，呼吸顺畅，无主诉不适。

2.2.2 神经损伤 早期的研究已证明，主动脉弓异常患者，其喉返神经、迷走神经的走行也存在异常[8]。患者进行弓上头臂血管重建时，右侧颈总动脉旁有一开放性伤口，颈动脉周围包绕着丰富神经，如喉返神经、喉上神经、舌下神经、交感神经、迷走神经等，护理上需注意观察相应神经损伤的临床表现，发现问题，及时报告医生，给予相应处理。且术中游离右侧锁骨下动脉，亦有损伤右侧臂丛神经的可能，术后应注意观察右上肢体的感觉与运动功能，每天评估右上肢肌力，观察有无局部水肿、麻木感；触摸双侧桡动脉搏动及末梢皮温情况，观察上肢皮肤颜色，有无肢端冰凉发绀情形。该患者术后无神经损伤的异常表现，仅在术后1周内患者右上肢轻度肿胀，自诉手指活动轻度麻木，给予抬高患肢，指导患者作握拳、松拳动作，每天3次，每次5～10 min，促进静脉血液回流，肿胀逐渐缓解后无不适主诉。

2.2.3 缺血症状的观察 涉及头臂血管重建，主动脉弓杂交手术后脑卒中发生风险约占总体并发症34%[9]。颈总动脉支架成形术，诱发血管痉挛使脑血流量暂时减少，常表现为脑缺血的临床症状[10]。该患者因术中植入单分枝支架后致左颈总动脉部分遮挡，显影延迟，加行左颈总动脉支架成形术，术后要密切观察患者神经系统缺血表现如：神志、意识状态、语言表达、四肢活动等。该患者行右颈总动脉-右锁骨下动脉旁路及腔内修复杂交手术，腔内修复时从股动脉入路，还应注意观察有无动脉内壁损伤形成血栓脱落导致急性下肢动脉缺血表现[11]。因此，术后护士要密切观察患者双下肢皮温、 感觉、色泽变化，触摸足背动脉、胫后搏动，并详细做好记录。该患者术后血压控制良好，上肢血压120～135/65～88 mmHg之间，术后神志清楚，对答切题，四肢活动正常，双下肢皮温暖，末梢循环良好，足背、胫后动脉可触及。

2.2.4 造影剂肾病 手术后24～48 h内血清肌酐>25%或升高5 mg/L，即可诊断造影剂肾病[12]。患者入院后3次行CTA检查，且介入术中多次使用造影剂。

术后24～48 h应准确记录尿量，定期复查尿常规、血肌酐、尿素氮、血钾等；观察有无急性肾功能衰竭、代谢性酸中毒、心律失常、恶心、呕吐、食欲低下的表现；注意有无肾性高血压；遵医嘱进行水化治疗，术前6～12 h开始至术后12～24 h给予液体2 500～3 000 ml/d。根据心脏功能和尿量调节液体流速。拔除气管插管后鼓励多饮水，确保24 h尿量>1 500 ml。通过水化等预见性处理，术后复查肾功能，各项指标均正常。

2.2.5 预防呼吸道感染 患者老年男性，有吸烟史30余年，术中气管插管，及颈部有一开放性伤口及引流管1根，术后指导患者深呼吸、咳嗽、排痰，术后早期有效排痰有助于降低术后肺部感染的发生率。术后患者平卧位，病情平稳摇高床头30°，穿刺侧肢体予以平伸制动6～8 h，卧床48 h，这期间给予协助患者左右侧交替翻身，按医嘱给予雾化吸入每天2次；拔除气管插管后先给予少量温凉开水，如无不适，可给予进食流质或半流饮食，少量多餐，逐渐过渡至普食。

2.2.6 腔内修复术综合征 术后2周内，部分患者可出现低热、胸骨后不适等症状，常见于术后第2天起，与异物反应、瘤腔或假腔内血栓形成再吸收、造影剂及X线有相关性[13]。因此，术后应1～2周内每天注意监测体温，观察有无胸部不适症状。同时，注意监测血液指标如白细胞、超敏C反应蛋白。注意有无“三高两低”症状：即体温高(一般<38 ℃)，白细胞计数高，C反应蛋白高，血小板计数低，血红蛋白低[14]。腔内修复术后综合征白细胞总数与术前无明显变化，而感染性发热可出现高热、白细胞显著升高、血培养阳性，如患者出现持续高热不退，需通知医生，协助进行血常规、血培养检查，并做好预防感染的护理。该患者术后遵医嘱预防使用抗生素，未出现高热不退等异常症状。

2.2.7 预防下肢深静脉血栓形成 住院患者均有潜在的静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)风险，尤其是外科手术患者。据文献报道，普外科手术患者术后未经抗凝预防组下肢深静脉血栓形成发生率为24%[15]。根据该患者的年龄、卧床、手术史，采用VTE风险评估工具(caprini模型)，评估患者术后VTE风险得分为4分，属中度风险患者。护理上需给予基本预防，指导踝泵运动5～10 min/次，每天3～4次，穿刺侧肢体在24 h后解除制动，医生拆除绷带后，观察局部无淤血表现，护士协助患者早期下床活动；物理预防选择压力一级的梯度抗血栓弹力袜，患者术后未发生下肢深静脉血栓形成。

3 出院指导

(1)积极心态：保持心情舒畅，注意适量活动，避免劳累、防止因情绪激动引起血压升高；(2)饮食指导：选用高蛋白、高纤维素、高维生素、低脂、低盐饮食，保持大便通畅，防止便秘，禁烟酒；(3)预防感染：注意保暖，避免感冒咳嗽引起腹腔内压力增加；(4)用药指导：遵医嘱按时服用降压药，每日定时测血压，将血压控制在140/90 mmHg以下；(5)术后抗血小板治疗，指导出血倾向自我观察，不适随诊，切忌擅自停药；(6)定期复查：手术后3个月、6个月、1年分别进行CTA复查，以了解植入物有无变形、移位、血栓形成及内漏情况。

4 讨论

A型主动脉壁内血肿，病情凶险，其处理原则同A型主动脉夹层，一经诊断应急诊手术[3-4]。本例患者拒绝开放手术，采用保守治疗，保守时间较长，患者及家属心理变化波动较大，做好动态心理评估与心理支持，可有效提高患者的遵医行为；经个体化护理和严密观察，4周后患者壁内血肿完全吸收，并成功实施杂交手术。

科梅内尔憩室是一种先天畸形，较为罕见，手术无过往经验，难度大，术后潜在并发症较多，做好潜在并发症的预见性护理，有针对性地进行病情观察与护理，及时发现病情变化，辅以良好的护理干预和康复指导，有利于促进患者早期康复。术前，给予患者做好潜在风险因素的护理干预，保证病情平稳；根据患者心理变化给予动态心理支持，保持情绪稳定，提高患者遵医行为；完善各项术前准备，使这项手术顺利开展。术后，严密监测生命体征，预见性观察病情，实施针对性护理措施，防止并发症发生。出院前，提供个性化的出院指导。出院后给予延续性护理干预，指导饮食、活动、服药、血压自我管理等。目前已对该患者随访超过半年，患者能遵医嘱行抗血小板治疗，血压控制理想，并已经成功戒烟，6个月复查CTA双侧颈总动脉及双侧锁骨下动脉血流通畅，科梅内尔憩室隔绝无内漏及支架移位。该案例较为罕见，也是该院实施难度较大的杂交手术，通过医护患密切配合，治疗、护理过程顺利，目前患者康复良好，对于手术远期效果，将进一步随访追踪。