腰椎植入物感染伴切口不愈合1例的护理

钟可琪，冯 岚

南方医科大学南方医院，广东广州 510515

随着医学技术的不断进步，特别是脊柱内固定材料的发展和脊柱手术水平的提升，脊柱手术的开展越来越广泛[1]。由于脊柱外科手术操作较为复杂，手术创面较大，手术时间相对较长，易导致术后手术部位感染[2]。脊柱术后植入物感染属于难治性感染，虽然其发生率较低，但因其位置深，周围结构复杂，不仅影响手术疗效，而且可能继发骨髓炎和血流感染等，甚至导致永久性神经功能障碍或死亡，对患者的治疗和预后造成极大影响，需系统分析患者的基础状况、临床症状，结合影像学及实验室检查，综合应用内外科治疗手段给予患者个体化治疗[3-4]。南方医科大学南方医院于2018年7月27日收治1例脊柱术后植入物感染的患者，经治疗与护理，恢复良好。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，73 岁。在他院因L4、L5椎间盘突出，行后路腰椎管减压、椎间盘摘除、椎间植骨融合内固定术，术后发生切口感染并肺炎克雷伯杆菌多重耐药。2018年7月27日由平车推送转入南方医科大学南方医院脊柱骨科。入院诊断：脊柱内固定植入物感染、糖尿病、地中海贫血、脂肪肝、心包积液、肺炎、胸腔积液、双下肢静脉血栓形成。入院查体：体温37.0℃，脉搏82次/min，血压148/92 mmHg，血氧饱和度97%，血糖8.4 mmol/L；疼痛评分4分，日常生活活动能力评分20分，营养风险筛查5分，血栓风险评估8分，跌倒(坠床)风险评估35分；腰部手术切口大小约10 cm×6 cm×6.5 cm，8点方向有约5.5 cm潜行，75%黄色、25%红色，边缘轻度红肿，切口渗出明显；切口渗出液为黄色、脓性，约80 ml，有腥臭味；可见切口旷置、无菌敷料填充，棘突左侧切口深部可见L4、L5椎弓根，棘突右侧愈合可；双下肢浅感觉正常，肌力5级，四肢无肌肉萎缩；既往无家族遗传史及类似疾病史。胸片及胸部CT示：两肺炎症，心腔及胸腔少量积液，双侧胸膜增厚。腰椎X线及MRI示：L4、L5椎体内固定术后改变；L3～L5椎体异常信号，考虑骨髓炎性改变；腰背部皮下软组织肿胀并异常信号，考虑软组织感染。双下肢静脉彩超示：左侧腓静脉、双侧小腿肌间静脉血栓形成。实验室检查结果示：白蛋白35.9 g/L，前脑利尿肽8 453 pg/ml，降钙素原0.369 ng/ml，红细胞沉降率46 mm/h，C反应蛋白66.52 mg/L，白细胞计数12.24×109/L，血浆D-二聚体3.4 mg/L，血红蛋白96 g/L。立即予抗菌药物治疗、白蛋白和免疫球蛋白冲击治疗。经多科室会诊后，7月31日行全麻下腰椎内固定取出术+感染病灶清创缝合术，术中留置右颈部深静脉导管，予持续中心负压吸引+置管冲洗，同时予抗感染、降脂、降压、补钾、祛痰、营养心肌、营养支持等治疗，使用白蛋白后予利尿处理；分泌物培养为耐药菌，每2周复查一次分泌物培养，直至培养结果为3次阴性。8月13日复查胸片及胸部CT示：两肺炎症较前吸收。腰椎X线及MRI示：L4、L5椎体内固定取出术后改变，L3～L5椎体附件局部缺损伴积液，较前吸收；双下肢静脉彩超示：双下肢未见血栓形成。实验室检查结果示：白蛋白31.4 g/L，前脑利尿肽571.6 pg/ml，降钙素原0.112 ng/ml，红细胞沉降率82 mm/h，C反应蛋白9.29 mg/L，白细胞计数8.22×109/L，血红蛋白79 g/L，血浆D-二聚体3.05 mg/L。患者术后体温波动在36.5～38.0℃，疼痛评分1分，日常生活活动能力评分60分，四肢肌肉无萎缩，肌力5级。8月14日拔除右颈部深静脉导管后重新留置左侧PICC导管。8月20日拔除切口引流管，停止切口冲洗。9月10日切口及咽喉部分泌物均未检出细菌生长；炎症指标逐渐下降，降钙素原0.072 ng/ml，红细胞沉降率46 mm/h，C反应蛋白2.81 mg/L，白细胞计数0.22×109/L，血浆D-二聚体2.13 mg/L，体温36.5℃。予拔除导尿管，佩戴支具在家属搀扶下下床活动。9月12日予出院，转至当地医院行康复治疗。

2 护理

2.1 控制感染

根据感染检验指标及患者的切口情况，及时请相关科室会诊。在会诊结果及相关检查结果未出来时，先根据外院结果予美培罗南每8 h注射1次、亚胺培南西司他丁钠每8 h注射1次、替加环素每12 h 注射1次抗感染治疗及切口消毒处理，待会诊结果及检查结果返回后，组织全院教授会诊，治疗基础疾病的同时进行清创治疗。鼓励患者深呼吸及有效咳嗽、排痰，加强床上呼吸功能训练，如吹气球，以利于排痰和增强肺功能，辅助控制肺部炎症。由于多重耐药菌可引起全身各类型感染，因此，加强耐药菌的管理，凡进入病房者，必须戴口罩、手套，穿隔离衣，接触患者及污染敷料后，严格执行标准预防措施。病房每日紫外线消毒1次。同时，请感染管理科会诊，根据患者耐药情况，制定合适、规范的抗生素治疗方案——联合使用磷霉素每6 h注射1次、替加环素每12 h注射1次。通过治疗和护理，患者住院期间未发生交叉感染，肺部感染有所好转。

2.2 手术切口护理

2.2.1切口皮肤护理

患者入院时，腰部手术切口边缘轻度红肿，切口渗出明显，渗出液为黄色、脓性，有腥臭味，切口旷置、无菌敷料填充。因未明确切口里面的情况，只给予清洁消毒表皮+等渗盐水清洗创面+纱布填塞空腔+纱布包扎。术后予磺胺嘧啶银脂质水胶体敷料覆盖切口，消炎抗感染，并定时更换敷料，保持干净，观察切口愈合情况。术后14 d切口水肿期用10%氯化钠注射液湿敷，外层予纱布覆盖保护，以弹力绷带拉合粘贴，减少切口局部的张力，促进愈合。经过多次换药处理及切口冲洗，患者于术后第20天拔除切口引流管，术后第30天切口拆线，术后第34天切口完全愈合。

2.2.2切口引流护理

术后立即予持续中心负压封闭吸引+持续等渗盐水冲洗。研究证明，负压封闭引流联合闭式冲洗治疗脊柱内固定术后早期感染，能取得良好的治疗效果[5]。因此，术后密切观察切口引流液的量、颜色及性状，并用高举平台法固定引流管，保持引流通畅，防止扭曲、受压及脱出，做好管道标识。密切观察敷料有无渗血及切口局部有无肿胀，警惕引流不畅。同时，保持冲洗液进液量和引流出液量平衡，吸引负压值根据引流液的黏稠度变化，如引流液稀薄，可维持在75～115 mmHg，如引流液浓稠，可维持在115～150 mmHg。该患者术后切口冲洗出入液量基本平衡，负压值保持在115 mmHg左右，未发生活动性出血、引流不畅、脱管的情况。

2.3 饮食护理

该患者入院检验结果示白蛋白35.9 g/L，血红蛋白测定96 g/L，营养风险筛查5分，表明患者有营养风险，需进行营养支持。根据患者有糖尿病、贫血、脂肪肝及心力衰竭病史，请营养科会诊，制定营养食谱，予低盐、低脂、糖尿病饮食。患者术后卧床，为防止切口出血，嘱家属避免给予易产气的食物及活血的药材，如当归、红枣、田七等。同时，指导患者定时定量进食，每日营养餐配送至科室后，及时进食，避免延后，营养餐全部吃完或者有剩余都及时告诉护士，以便及时与营养师沟通调整。监测血糖变化，预防低血糖。该患者出院前营养风险筛查结果仍为5分，检验结果示白蛋白33 g/L，血红蛋白83 g/L，血糖10 mmol/L左右，患者仍存在营养风险，嘱家属继续予优质高蛋白饮食及营养配方奶粉、蛋白粉冲服。

2.4 功能锻炼

患者下肢有肌间静脉血栓形成，血栓风险评估为8分，属于极高风险。由于长时间卧床不运动，易导致静脉血栓形成以及肌肉萎缩。请康复科会诊，制定康复计划，次日即指导患者每天进行踝泵运动，早中晚各做1组，每组20个；予抬高下肢促进血液循环，禁止下肢按摩、热敷，避免下肢剧烈运动，防止血栓脱落。术后13 d复查双下肢静脉彩超，结果示未见明显血栓形成，指导患者每天早中晚进行踝泵运动、直腿抬高运动、屈膝屈髋运动，每天3组，每组20个，时间由患者自行安排。下床活动后逐渐增加高抬腿运动。由于患者刚下床活动，体力不足，高抬腿运动需根据患者实际情况来完成，以不感到疲劳和疼痛为度。该患者由开始的拒绝配合运动，到最后配合功能锻炼，能自行完成床上3项运动。术后第40天可独立完成体位转移及短距离行走。

2.5 安全护理

对于年纪大、行动不便等患者，及时评估跌倒、坠床风险，主动告知预防措施，避免意外发生。加强巡视，每班交接，确保预防措施的落实，随时评估病情变化、用药情况等，安排家属陪伴。由于本例患者的内固定装置已拆除，脊柱稳定性受到影响，起床活动时存在跌倒的风险。告知家属下床活动时务必随旁陪护，给患者穿防滑的鞋子，将床旁物品放置在恰当的位置，以免影响患者行走；下床活动遵循3个“30 s”的原则，即清醒平卧30 s无不适后再起床，起床后坐立30 s无不适后再站立，站立30 s无不适后再行走，以防出现体位性低血压；避免穿过宽大的衣服，病房内保持光线充足，告知卫生员拖地后放置“地滑，注意安全”的警示牌，避免摔倒。该患者住院期间未发生跌倒、坠床事件。

2.6 预防心力衰竭

该患者在他院治疗期间出现心力衰竭，且入院检验结果示前脑利尿肽8 453 pg/ml，说明患者心功能较差，有心力衰竭的风险。为避免加重患者心脏负荷，合理安排输液顺序，控制输入速度为20 gtt/min，记24 h出入量，加强出入量管理，每天摄入液体量1 000～2 000 ml。使用白蛋白后及时给予呋塞米快速利尿，有效降低心脏前负荷，保证每日尿量维持在2 000 ml左右，每天出入量负平衡约500 ml，逐步达到出入量平衡。由于内固定装置已拆除，应尽量使脊柱处于无负荷的状态下，但患者曾有心功能受损，为减轻心脏负荷，予低角度半坐卧位，在尽可能减少脊柱负荷的同时摇高床头15～30°，以利于改善呼吸通气。该患者在治疗期间，未出现呼吸困难、胸闷等不适，血氧饱和度维持在95%～100%之间。

3 小结

腰椎植入物感染的发生率虽较低，但术后一旦发生内固定感染，将会引起较严重的并发症，导致功能障碍，甚至威胁生命。给予合理使用抗生素控制感染，持续负压封闭引流联合闭式冲洗，保持引流通畅，合理营养支持，个性化功能锻炼，预防心力衰竭，加强安全指导以促进患者康复。