新型冠状病毒疫情期间口腔诊疗中防控措施及意义

李慧丽，陈 怡， 蔚一博，肖 瑛，陈 静

2019年12月中旬以来，武汉市暴发新型冠状病毒(2019-nCoV)感染疫情，很快扩散到全国各地，形势非常严峻。国家已将新型冠状病毒肺炎(COVID-19)列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施进行管理。目前已发现2019-nCoV主要通过呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1]。口腔专科常规诊疗过程中可产生大量飞沫和气溶胶，现有常规防护措施似很难有效防止2019-nCoV的传播，在疫情期口腔专科工作人员应根据诊疗特点及相关工作的性质采用不同级别防护[2-3]的防控措施是预防医院内感染的重要手段。

1 诊室环境危险因素评估

在开始临床工作之前，对相关设备进行一次大检查，排除污染隐患；整改不合理的设备设置，建立新的适应防控疫情和日常安全医疗的设备运行和工作机制，为防控疫情和安全开展口腔医疗服务提供强有力的医疗设备、装备和硬件支撑。建议如下：(1)口腔初诊分诊室不建议使用口腔综合治疗台水气系统。(2)设置独立、通风的诊室，作为感染用房，用于接诊疑似患者。口腔急诊室、口腔感染用房应尽可能使用独立的水气系统。(3)口腔急诊室开髓建议尽可能使用综合治疗台自供清洁水功能。(4)口腔急诊室、口腔感染用房应安装有效的弱吸、强吸，有条件的还可安装口周空气吸引器，尽可能有效地集中排出患者口气。(5)上述诊室应安装有效的空气净化消毒设备，并用机制保障空气质量符合要求。(6)集中供气系统使用前，除做好设备的常规保养外，应更换各类滤芯滤膜密封器件，对供气全系统(进气管路、压缩机组、储气罐、输气管路、椅内供气管路)进行全程消毒灭菌，可使用臭氧充注空气系统进行消毒灭菌。单机供气的空气压缩机不得设置在诊室内。(7)集中供水系统应更换各类滤膜滤芯，供水全系统(供水机组、输更换水管路、椅内供水管路)进行灭菌消毒。自身内供水的口腔综合治疗台应按设备使用要求进行机内储水罐和管路消毒。(8)对于采用氧化电位酸化水或其他含有消毒剂的供水系统，应通过系统检修保养保证系统的有效灭菌消毒能力。(9)对具有气路自消毒功能的口腔综合治疗台应按照设备使用规范，使用设备的消毒功能，并监测消毒效果。(10)应保证供气系统的空气采集区域空气质量良好，周围无污染。(11)供气机房和负压吸引机房均为独立机房，不得使用同一个房间，与其他区域相对隔离。注意防止负压吸引产生的污染空气污染机房和供气系统。负压吸引系统排出的空气应达到空气质量标准。(12)供气机房和负压机房应做好卫生工作，设备整洁、标识准确、地面光洁、空气干净、无卫生死角、无废物及垃圾堆积。(13)检修更换紫外消毒设备、空气消毒机，使之工作有效，达到消毒设备的指标。注意空气消毒设备的设置，使消毒能力满足医疗工作需要。(14)检修已有的空调系统和新风系统。若为中央空调，需了解中央空调类别、供风范围、新风的取风口等信息，系统评估是否可以开启中央空调。做好系统管路清洁消毒，更换滤膜滤网。(15)评估已有空调和新风系统设置的合理性和有效性，对不合理部分做出整改方案，并整改完善。(16)建议将超声洁牙、高速涡轮机备牙等的临床工作调整到单间诊室或口腔综合治疗台数较少、空气流通好的诊室，并尽可能位于诊区的终末位置，减少治疗污染。(17)对于布局多台口腔综合治疗台的单一诊疗空间，可通过保证口腔综合治疗台水气洁净、增加有效的负压吸引、增加空气消毒器、增加换气量、增加新风及排风、加强诊间和日间消毒，减少非诊疗医患人员在诊室等措施降低空气污染风险。(18)加强对治疗台抽吸系统的维护保养，不论自生负压还是集中负压的抽吸系统，应增加集污过滤网的清洁频次，确保抽吸通畅，尽最大可能地减少治疗过程对治疗环境的污染。(19)加强诊间诊区医废处置区(室)的设备养护和管理，保证其与诊疗区域的物理隔离有效性。(20)模型室应设置石膏模型消毒设备及操作人员洗消池。(21)检查口腔医疗综合管线，保证管线路通畅，管道无腐蚀破损，管路密闭无泄漏，管线地沟无漏液积水，天花板无浸水塌落。下水管路无向室内开放的气体泄露点(如下水接口不密封，下水无存水弯)。(22)有条件时诊室应摒弃易积灰的开放式、隔栅式灯具和易吸灰尘的织物窗帘。(23)电路安全无隐患，符合用电安全规定。(24)建立并逐步完善日常工作条件下设备运行维修保养和更新机制。

2 防控措施的实施

严格的手部卫生措施是防止任何传染源传播的一种简单有效的方法[2，4-6]；医用外科口罩对日常的口腔诊疗可提供足够的保护，但此类口罩并不能被用来抵御如结核杆菌或直径小于5 μm的飞沫核[7]。据WHO的建议，接触COVID-19患者，需佩戴防护等级等同于或高于美国国家职业安全与卫生研究院认证的N95口罩或欧盟FFP2标准的口罩[8]。针对此要求，笔者所在科室从以下方面实施防控措施。

2.1 诊室环境的防控和消毒

进行有喷溅的诊疗操作时应动作轻柔、简洁、快速。诊室应保持空气流通，避免人员进出，禁止穿戴隔离衣防护服，护目镜等离开诊疗区[10]。尽量一患一室，非独立牙椅诊室至少间隔一台牙椅安排就诊，使用强弱吸同时使用，减少飞沫产生，尽量少用或不用痰盂；条件允许情况下可用低速手机或化学去腐方式代替高速手机减少喷溅。每次诊疗结束后，使用75%乙醇或1 000 mg/L含氯消毒剂清洁消毒医用隔离眼罩和医用隔离面罩。使用后的防护眼罩、防护面屏应放入含氯1 000 mg/L消毒液浸泡30 min后流水冲洗，晾干备用。

2.2 工作人员个人防控和消毒

2.2.1 更换时间要求 医用圆帽、医用普通口罩、医用外科口罩、隔离衣、医用防护服均为一次性使用，要求至少4 h更换一次，遇潮湿或污染则随时更换；护目镜、面罩被血液、体液、分泌物等污染及时更换；鞋套分区使用、一用一更换；工作服、工作装每日更换。

2.2.2 更换摘脱要求 个人防护用品摘脱时，应按要求、按顺序摘脱，避免受直接接触污染面，不要在防护用品外喷洒消毒液后再去摘脱，因为消毒剂起到消毒效果均需要消毒时间的保证[9]。工作结束后，应弃帽和口罩，再洗手脱工作服，应严格按六步法洗手，尽量清洗面部和颈部，并佩戴回家途中用的口罩；在上、下班的途中均应戴口罩，摘口罩时忌触摸口罩的罩面。脱去防护用品后必须进行手卫生，以肥皂(皂液)在流动水下洗手为佳。非清洁的手严禁接触口、鼻、眼等部位。

2.3 公共环境的防控和消毒

(1)加强空气通风，早中晚各1次，每次30 min，必要时机械通风，诊疗结束后紫外线照射消毒2次/d，每次30 min。或用含有效氯1 000 mg/L消毒液喷洒消毒，有污染及时消毒。(2)物表、地面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，2次/d，有污染及时消毒。尤其关注高频接触表面(如各类把手、按键、仪器面板、楼梯走道等)。(3)治疗结束后椅位一人一用一消毒，用75%乙醇或含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。(4)用于诊疗疑似或确诊患者的体温计，听诊器、血压计等医疗器具及护理用品每次使用后消毒。体温枪、听诊器、血压计用75%乙醇擦拭消毒，体温计用含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡消毒。(5)重复使用的医用织物放入橘红色专用袋内，用含有效氯2 000 mg/L消毒液喷洒后袋口扎紧，30 min后送洗。(6)患者排泄物、分泌物、呕吐物严格消毒后排放，消毒以每2 L加漂白粉50 g(有效氯25 000 mg/L)，粘稠的采用有效氯50 000 mg/L，搅匀放置2 h。容器专人专用，每次用后以含有效氯2 000 mg/L消毒液浸泡1 h。(7)加强喷溅性器械使用的防护事项：口腔专科治疗过程中由于使用涡轮机等喷溅性器械可产生大量飞沫及气溶胶，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，但病毒通过呼吸道飞沫和接触传播的方式是明确的，必须强调在临床使用涡轮机过程中操作方法须正确，注意诊室通风，做好医护人员防护和器械消毒，操作结束后应做好医疗废物处置以及环境物表消毒，必要时可使用紫外线灯照射30 min进行空气消毒。

2.4 医疗废弃物管理

按医疗废物处置要求进行登记后运送，医疗废弃物的运送工具和存放处可选用1 000 mg/L的含氯消毒液消毒处理[11]。医疗器械和物品的妥善处理是防止疫情扩散和医院感染的有效措施。在口腔诊疗中对医疗器械和物品的处理应注意：①尽量选择一次性诊疗用品，非一次性诊疗用品应首选压力蒸汽灭菌，不耐热物品可选择化学消毒剂或低温灭菌设备进行消毒或灭菌。②需重复使用的织物，先用500 mg/L含氯消毒液浸泡3 min，然后按常规清洗；或采用水溶性包装袋盛装后直接投入洗衣机中，同时进行洗涤消毒30 min，并保持500 mg/L的有效氯含量,对疑似或确诊的2019-nCoV感染患者使用后的可复用器械、器具和物品，应即刻放入含1 000 mg/L的含氯消毒剂的容器中消毒30 min，用双层器械回收袋密闭封装，“鹅颈式”结扎封口，包外标明“特殊感染器械”字样，通知消毒供应中心集中收送。医疗废物应做到日产日清，及时把医疗废物(含使用后的一次性防护用品)运送储存至本机构的医疗废物暂存点。重复使用的诊疗用品，按照《口腔诊疗器械消毒灭菌技术操作规范》(WS 506-2016)的要求，规范进行预处理、清洗、消毒灭菌和适当储存。

随着全国范围内COVID-19疫情缓解，口腔科逐步恢复诊疗，规范的口腔诊治流程对降低COVID-19传播风险具有重要意义。口腔诊疗过程中易产生飞沫和气溶胶，在抗击COVID-19疫情的环境下，保障口腔医疗设备、医疗用水气的清洁无害，保证口腔诊疗环境空气质量符合标准，控制口腔医疗的医源性交叉感染非常重要。由于疫情期间的特殊性，对于口腔诊室的流程、防护要求和诊疗规范提出新的要求，本文适用于COVID-19疫情期间，疫情结束后，按常规诊疗进行。