腋腋动脉人工血管转流术临床经验

吴文哲，沈春健，高顺，刘超，南洋，曲胜，付嘉玉，葛尧，吕晓南

（沈阳医学院附属第二医院心胸外科，沈阳 110031）

锁骨下动脉狭窄或闭塞是常见的阻塞性颅外脑血管病，不仅可能引起上肢缺血症状，还可致同侧椎动脉血流逆流至锁骨下动脉远端供应患侧上肢，引起椎-基底动脉供血不足，即锁骨下动脉窃血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）［1］。SSS的主要症状为患侧上肢无力、无脉、脉弱及眩晕、头痛等［2］，常见病因为动脉粥样硬化和多发性大动脉炎，或外伤、先天畸形、手术后、栓塞及锁骨下动脉瘤等［3］。腋腋动脉人工血管转流术利用人工血管建立新的血管通路与健侧腋动脉相连，以解决患者锁骨下动脉供血不足及逆流情况。本研究拟回顾性总结分析我院近3年来腋腋动脉人工血管转流术的临床效果，并对手术技术和应用指征进行探讨。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年10月至2016年12月我院SSS患者病例共70例。根据手术方式将70例患者分为2组：（1）非经胸行腋腋动脉人工血管转流术患者共24例（腋腋组），男18例，女6例；年龄48～73岁，平均61岁；锁骨下动脉闭塞症8例，锁骨下动脉瘤3例，锁骨下动脉创伤3例，腋腋动脉人工血管转流术联合主动脉夹层支架术后2例，头臂干闭塞症6例，合并非手术部位颈、椎动脉系统狭窄、Willis环发育不完全2例。（2）经胸行升主-锁骨下动脉人工血管转流术治疗患者共46例（传统手术组），男32例，女14例；年龄32～77岁，平均56岁；锁骨下动脉闭塞症32例，大动脉炎8例，锁骨下动脉瘤1例，锁骨下动脉创伤2例，头臂干闭塞症3例。2组患者的主要临床症状为后循环缺血和上肢缺血，均有不同程度的脑缺血，为椎动脉Ⅱ～Ⅲ期窃血。

纳入标准：SSS包括锁骨下动脉闭塞症，锁骨下动脉瘤，锁骨下动脉创伤，头臂干闭塞症，合并非手术部位颈、椎动脉系统狭窄、Willis环发育不完全；腔内治疗失败或腔内治疗后再狭窄或再闭塞。排除标准：双侧腋动脉闭塞或对侧腋动脉狭窄或闭塞；可行腔内治疗。

1.2 腋腋动脉人工血管转流术手术方法

腋腋组手术均在全麻下行。取平卧位，左侧桡动脉穿刺检测测压管压力，右侧桡动脉搏动触不清，故选择肘部动脉作为穿刺点并测压力。在双侧锁骨下切迹点向外侧取横行切口，长约5 cm。先行右侧腋动脉暴露，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离胸大肌、胸小肌，保护臂丛神经，分离腋动静脉，牵开腋静脉，暴露腋动脉，同法行左侧腋动脉暴露。于胸骨前建立直径约1.5 cm皮下隧道，穿过高尔泰斯8 cm×40 cm人工血管。全身肝素化（肝素1 mg/kg）。远端及近端同时阻断左侧腋动脉，行内膜剥脱后，吻合人工血管与左侧腋动脉端侧，开通左侧腋动脉并排气。右侧腋动脉行相同操作。检测双侧桡动脉穿刺测压管压力相近。鱼精蛋白中和肝素，给予应用止血胶及数字止血纱布止血，查手术创面无渗血，人工血管血流通畅后，逐层缝合。术毕送往ICU监护治疗。

1.3 随访

术后随访6～26个月，平均14个月。出院后通过门诊、电话及信件对患者进行随访，记录患者的性别，年龄，高危因素，术前症状、双上肢压差、椎动脉窃血情况，术后症状改善情况、双上肢压差、椎动脉窃血情况，围术期并发症发生情况。术后行超声心动图检查随访人工血管通畅情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者的基线特征比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组患者的一般资料比较

2.2 2组治疗结果对比

2组术后上肢缺血缓解和供血改善情况比较，差异无统计学意义。但术后TCD检查结果显示，腋腋组纠正椎-基底动脉窃血、改善后循环供血方面均明显优于传统手术组。见表2。

腋腋组全部患者术后头晕、胸闷、上肢缺血症状及锁骨下动脉窃血症状完全消失，患肢的动脉搏动恢复正常，并经多普勒血流图检查测压证实，双侧肱动脉压力差均≤10 mmHg，无手术并发症发生，临床治愈率100% 。所有24例获随访患者的转流人工血管均通畅良好。见图1。

2组患者均未观察到严重不良事件（死亡、严重的心脑血管意外、组织缺血坏死、严重出血事件等）。

3 讨论

锁骨下动脉闭塞是常见的血管外科疾病，主要病因为动脉粥样硬化，其他少见的原因有大动脉炎、外伤、锁骨下动脉瘤或放疗后血管炎等［4］。对于无症状者可严密随访观察，但对同时伴有椎-基底动脉供血不足和上肢缺血者，应给予治疗［5-8］。腔内治疗是锁骨下动脉病变的首选治疗方法，但对于不适于进行腔内治疗的患者，仍需开放手术治疗。开放手术有多种方式，主要有经胸和胸外途径两大类。由于经胸手术生理干扰大、并发症较多，因此，安全、创伤小的经胸外途径最为常用，包括颈动脉-锁骨下动脉、腋动脉-腋动脉、颈动脉-腋动脉、锁骨下动脉-锁骨下动脉和股动脉-腋动脉等旁路移植术，以及锁骨下动脉-颈动脉移位移植术等［9］。其中腋动脉-腋动脉旁路移植术是目前临床应用最广泛的术式，有较好的治疗效果及血管通畅率。

表2 2组治疗结果对比

图1 腋腋动脉转流术前后主动脉CTA

对于主动脉夹层CTA显示升主动脉夹层，累及主动脉弓、无名动脉及左锁骨下动脉，左颈总动脉闭塞，是否需要重建左锁骨下动脉存在争议［10］。近年来，临床上逐渐认识到直接封闭左锁骨下动脉会导致卒中、瘫痪等并发症［11］。因此，尽管本组中的此类患者左锁骨下动脉暴露较困难，仍选择进行腋腋动脉人工血管转流术联合主动脉夹层支架植入术。

腋腋动脉人工血管转流术是利用人工血管建立新的血管通路与健侧腋动脉相连，是一种简单易行、创伤小、风险低、并发症少、手术时间短、术后恢复快的术式，常用于解决锁骨下动脉供血不足及逆流情况。本研究结果显示，应用腋腋动脉人工转流术治疗锁骨下动脉闭塞症、锁骨下动脉瘤、锁骨下动脉创伤，头臂干闭塞症、合并非手术部位颈椎动脉系统狭窄、Willis环发育不完全，获得了满意的近、中期结果，效果明显优于传统方法，中期随访人工血管通畅率100%。然而，本组患者例数较少，且随访时间短，尚需要进一步扩大样本量，并进行密切的长期临床随访。