剖宫产瘢痕部位妊娠的研究进展

袁贝贝 向慧珍，2 雷 丹

1.吉首大学医学院，湖南吉首 416000；2.湖南省怀化市第一人民医院妇科，湖南怀化 418000

近年来，随着我国“二孩”政策的放开，剖宫产率逐年升高，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）也越来越多，严重影响孕妇的身心健康，误诊或未及时治疗均可危及孕妇生命，目前，CSP 尚无明确的诊断标准及治疗指南，值得医学者继续研究探讨，本文从CSP的定义与发病机制、临床表现及诊断、临床分型、治疗方案对CSP的研究进展进行综述。

1 CSP 的定义

CSP是一种特殊类型的异位妊娠[1]，是指受精卵着床于既往子宫切口瘢痕处[2]，是剖宫产术后再次妊娠最严重的并发症之一[3]。若继续妊娠可导致子宫破裂、阴道大出血，甚至危及孕妇生命[3]，因此CSP 不容忽视，及时终止妊娠对预防CSP 患者发生危重并发症具有重要意义[4]。

CSP的发病率在整个世界呈上升趋势，尤其在中国[5-6]。WHO 调查显示，我国近年来的剖宫产率高达46.2%[7]，我国“二孩”政策的开放进一步使得剖宫产率升高，CSP的发生率也相应呈上升趋势。有关CSP的报道越来越多，自1978年首次报道CSP 病例[8]，2001年有18例英文文献报道[9]，2002年随后的6年中报道了近200例[10]。CSP的发病率约1:2216〜1:1800[11]，占异位妊娠的6.1%[12]。因此，临床工作者应加强对CSP的重视。

2 CSP 的发病机制

CSP的发病机制尚不明确，多数学者认为剖宫产导致子宫内膜及肌层连续性中断，切口愈合不良，形成微小裂隙，再次妊娠时受精卵易种植于裂隙处，即形成CSP[2]。此处底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入肌层，绒毛植入或穿透子宫肌层，加之此处缺少肌纤维，瘢痕组织不能有效收缩，导致子宫大出血[9]。研究显示，剖宫产时双层缝合子宫比单层缝合可相对优化子宫瘢痕的愈合[13]。蜕膜整合素β3和白血病抑制因子（LIF）在CSP 发病中可能也起着重要作用，CSP的发生可能与子宫内膜容受性有关[14]。

相关研究显示，CSP的发生和剖宫产次数、与前次剖宫产的时间间隔有关[15]，还有待进一步研究。向阳等[2]认为CSP 与手术方式、缝合方式、机体抵抗力、伤口感染等有关联。笔者认为上述因素均与CSP的发生有关，但还有待进一步研究哪些因素具有较大的影响力。

3 CSP的临床表现及诊断

3.1 CSP的临床表现

CSP的临床表现如下，①停经：多数患者均有停经史；②不规则阴道流血：CSP的首发症状一般为不规则阴道流血，发生时间可早可晚，瘢痕部位未破裂时，症状轻[3]，易被误诊为流产；③腹痛：妊娠中晚期，可因子宫破裂出现剧烈腹痛甚至休克[16]；④清宫术中出血多：由于误诊行清宫术导致大出血者高达80%[12]。且随着孕囊的增长，子宫破裂及大出血的风险也增高，因此建议早诊断、早治疗，尽可能在孕早期终止妊娠。

3.2 CSP的诊断

CSP的诊断主要根据患者的病史及临床表现、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）值及影像学等检查。

既往有剖宫产史，现有停经，伴或不伴腹痛或不规则阴道流血等；血hCG值升高，较正常宫内妊娠无明显区别[3]，B 超示：宫腔及宫颈内未见妊娠囊；子宫切口瘢痕处可见妊娠囊；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层变薄或连续性中断；妊娠囊或周边血流信号丰富，系高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（RI＜0.5）血流图；附件区未探及包块[10]。

因超声具有无创、可反复操作的优点，故超声的普及及三维超声的引入提高了CSP的早期检出率及精确度，彩色多普勒超声（TVCDU）可进一步了解局部血流情况，TVCDU的敏感性高达86.4%[17]，其具有高度精确性，因此有望成为诊断CSP的“金标准”[18]。

磁共振成像（MRI）具有很好的软组织对比度，可确定孕囊位置及孕囊植入的深度[1]，还可通过图像观察异位妊娠的特异性表现，这是阴道彩超（TVS）所不能及的，但因其价格昂贵，一般在B 超有疑问时才补充MRI 检查。

腹腔镜及宫腔镜也可用于CSP的诊断，因其具有创性，临床少有应用。血hCG值较高者提示绒毛活性强，宫腔镜检查需谨慎，但需与先兆流产、宫颈妊娠及滋养细胞肿瘤等鉴别[9]。

4 CSP的临床分型

2000年Vial 等根据受精卵的种植情况将CSP 分成2型[10]：①内生型：妊娠囊种植于瘢痕处，较为表浅，且向子宫颈或子宫腔内生长，随着妊娠囊的发育有子宫破裂、大出血风险；②外生型：绒毛于瘢痕缺陷处肌层内深深种植，向膀胱方向生长，此型在孕早期即可发生子宫破裂[19]。

近年来，随着对CSP的深入研究，向阳[3]归纳国内外学者的建议，将CSP 分为如下3型。Ⅰ型：瘢痕处宫腔内胚胎型，孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围血流丰富；Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型，孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，可见孕囊变形，胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富；Ⅲ型：包块型或实性混合回声包块，孕囊附着于瘢痕处，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层分界不清，局部血流信号极丰富可探及高速低阻血流频普。

5 CSP的治疗方案

CSP 患者若继续妊娠，则有子宫破裂及大出血，甚至死亡的风险，一旦确诊，建议及早终止妊娠。治疗CSP的目的是清除妊娠组织，预防子宫破裂及大出血[20]。但目前尚无规范化的统一治疗方案[3]，瘢痕肌层厚度及CSP的类型等被认为是预测CSP 结果的潜在指标[21]。主要包括以下几种治疗方法：药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞治疗、手术治疗及其联合等[22]。每种方法均有各自的优缺点，联合治疗在某些情况下会有更好的效果。而治疗方法的选择多根据患者的临床症状、分型、孕龄、血流信号及血hCG值等综合考虑，制定个体化的治疗方案，包括患者对未来生育的愿望。相关文献显示，孕龄＞8周及孕囊直径＞4 cm是CSP 保守治疗失败的主要危险因素[23]。成功的治疗可理解为不需要额外的治疗；二次治疗最主要的原因为阴道大出血和术后血HCG值高水平[4]。无论选择哪种治疗方法，减轻临床症状、清除孕囊、降低血hCG值是保证CSP 解除的必要条件。

5.1 药物治疗

药物治疗适用于生命体征平稳、孕龄＜8周、血hCG＜5000 U/L、无子宫破裂征兆的CSP[3，24]。有学者认为药物治疗成功率为71%〜80%[15]，药物治疗的患者中约6%需行子宫切除术挽救生命[10]。

药物主要有米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）等。药物治疗有子宫破裂及大出血风险，用药前应全面评估瘢痕肌层厚度，指导患者的个体化用药方案[25]。①MTX：化疗药物，一种非常有效的叶酸拮抗剂，致使绒毛坏死、胚胎死亡。可全身用药或局部用药，此药物对肝肾功能有轻度损害，因此用药前行肝肾功能检查，肝肾功能缺陷者禁用，治疗期间定期监测，MTX 治疗CSP的安全性、有效性已有国际报道[9]，有文献称其疗效为59%〜80%[24]。②米非司酮：孕激素拮抗剂，主要使底蜕膜坏死、胚胎死亡。药物治疗需要较长时间，治疗期间均应密切观察患者有无阴道流血、腹痛等不适，血HCG值下降情况及B 超监测包块缩小、血流变化情况，评估治疗效果，必要时需紧急手术治疗。

张丽娟等[26]的研究显示，对于包块＜5 cm的CSP患者可优先考虑药物等保守治疗，必要时再联合其他治疗方法。若无出血等不适，可不用清宫，待妊娠物自行排出，定期随诊[16]。药物治疗虽然疗效有限，时间较长，但是治疗费用低，且在基层医院较实用[27]。

5.2 手术治疗

手术方法有多种，如清宫术、病灶切除术、子宫切除术以及联合治疗等。

5.2.1 清宫术 清宫术是传统而简单的治疗方法，由于子宫瘢痕处肌层薄弱且收缩差，盲目的单纯清宫易导致大出血，甚至子宫穿孔，且难以彻底清除妊娠物，其治疗总有效率<70%[25]，故有学者将其列为禁忌证[9]，尤其是Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者，不建议行单纯的清宫术。有学者认为，孕龄≤7周，肌层≥3.5 mm，且病灶凸向宫腔的患者，可行B 超引导下清宫术[10]，相对盲清宫具有定位准确、并发症少的优点。若清宫过程中出现大出血，可行宫腔填塞压迫止血，无效者则有切除子宫的风险。

5.2.2 腹腔镜及宫腔镜治疗 腹腔镜及宫腔镜治疗在一定程度上替代了开腹行病灶切除，宫腔镜适用于病灶凸向宫腔且阴道流血不多、血hCG值较低的CSP患者[18]，有文献报道称宫腔镜对于孕囊直径＜30 mm、孕龄＜7周的早期Ⅱ型CSP 确切有效[28]，宫腔镜具有直接可视化、定位准确、时间短、创伤小等优点；而腹腔镜适用于病灶凸向膀胱的Ⅲ型CSP 患者，腹腔镜手术是其首选治疗方法[3]，具有手术时间短、患者恢复快、住院时间短等优点，同时行瘢痕修补术，减少了CSP的复发率。若两者治疗过程中出现大出血，则立即改为开腹手术。

5.2.3 开腹病灶切除术及全子宫切除术 开腹病灶切除术为传统的手术方式，一般是药物治疗及腹腔镜手术失败后大出血的补救方式。开腹病灶切除术被认为是最可靠的处理方法，在清除妊娠组织的同时，也去除了与宫腔相连的腔隙及窦道，不但减少了CSP 复发率，且血hCG值下降快；但对患者的创伤大，住院时间长。当孕囊或不均匀肿块直径≥4.9 cm 时，临床医生更倾向采用开腹手术彻底切除妊娠组织[17]。若子宫破裂、失血性休克且患者无生育要求，则行全子宫切除术挽救患者生命。

5.3 联合治疗

目前联合治疗已成为治疗CSP的主力军，包括药物杀胚后行清宫术、双侧子宫动脉栓塞（UAE）后行清宫术、宫腹腔联合治疗等，要综合分析考虑，针对不同患者选择最适宜她们的治疗方法。

药物治疗后，当血hCG 降至1000 U/L 以下，再行清宫术可大大提高其安全有效性[24]。

UAE 为近年来新开展的技术，是减少CSP 出血的有效方法，清宫术前行UAE，可降低清宫术中及术后大出血的风险。UAE 可快速、准确地栓塞，不失为病情危重且有生育要求患者的首选[18]。其原理为明显降低子宫血流灌注，明胶海绵颗粒一过性地堵塞双侧子宫动脉及部分分支，致使瘢痕处妊娠组织缺血而坏死脱落，48 h 内行清宫术，可达到较好的清除效果，降低大出血的风险，相关研究也证实了这一点，UAE 后清宫比药物后清宫更安全有效[24]。UAE 宜用于妊娠≥8周、孕囊直径≥6 cm、血HCG值高、病灶近子宫浆膜层或血运丰富、清宫术中及术后大出血概率高及保留子宫意愿强烈的患者。但UAE 有2%〜10%导致闭经的风险[7]。

相关研究显示，UAE 联合宫腔镜，治愈率高达98.5%，且无明显严重并发症[25]。

另有学者认为，阴道超声引导下行孕囊吸取及MTX的局部注射为CSP的一线治疗方法[29]。

6 小结

近年来，CSP的发病率呈明显上升的趋势，通常首发临床表现为阴道流血和/或腹痛，但约1/3的患者无明显临床症状，易漏诊，TVS 可在一定程度上提高CSP的检出率。虽然目前尚无统一的治疗方案，但及早诊断及治疗是预防子宫破裂及大出血等危重并发症的关键。在基于分型的临床诊断基础上，选择不同的治疗方法从而制定个体化的治疗方案，可避免过度治疗及治疗不当导致的并发症。另一方面，临床工作者应严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率，从源头上降低CSP的发生率，同时加强对有剖宫产史孕妇的早期筛查，做到及早发现，及早终止妊娠。CSP 保守治疗后再次妊娠者临床上已不少见，但是再次CSP的发生率为5%〜25%[2]。对于无生育要求的女性，进行健康避孕宣教，避免非意愿再次妊娠。CSP 保守治疗后对以后妊娠的风险尚缺乏充足的临床随诊资料，还需进一步评估、研究。

笔者认为根据超声检查对CSP 进行分型诊断很有必要，可以较好地评估CSP 终止妊娠时的出血风险，基于不同的CSP 分型，选择适宜患者的治疗方式，可为临床治疗提供一定的指导依据。