高龄妊娠期糖尿病的糖化血红蛋白水平与妇婴结局相关性研究

蒙秀婷 韦 珍

广西壮族自治区梧州市妇幼保健院妇产科，广西梧州 543001

目前，临床上高龄产妇越来越多，而高龄产妇并存的妊娠期糖尿病，是严重影响孕妇健康的产科疾病，包括剖宫产、妊娠高血压疾病（包括子痫前期）等，围产期和新生儿发病率也在增加，包括巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症等。探讨高龄产妇中妊娠期糖尿病的血糖水平、糖化血红蛋白水平与临床预后结局相关性，越来越受到临床医生的重视。本文对2015 年1 月～2019 年1 月梧州市妇幼保健院产科病房诊治的140 例高龄伴妊娠期糖尿病产妇的临床资料进行回顾性分析，探讨糖化血红蛋白水平对妇婴结局影响，以期指导临床进一步诊治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月～2019 年1 月在我院治疗的140 例妊娠期糖尿病高龄产妇（35 ～40 岁）回顾性分析。纳入标准：根据入院24h 内检测HbAlC 控制水平是否≥5.5%，分为HbAlC 欠佳组（≥5.5%）；HbAlC 良好组（＜5.5%）。HbAlC 欠佳组共68 例，平均年龄（36.7±1.3）岁，孕周28 ～38周，平均（36.265±1.286）周。HbAlC 良好组共72例，平均年龄（37.1±1.6）岁，孕周28 ～38 周，平均（36.08±2.196）周；均为初产妇，两组年龄构成差异无统计学意义（t=-1.177，P=0.243 ＞0.05），孕周差异无统计学意义（t=0.418，P=0.677 ＞0.05）。

表1 两组产妇血糖因素临床分娩结局比较

表2 两组新生儿临床结局比较

1.2 研究对象标准

妊娠期糖尿病符合《妇产科学》（人卫第9 版教材）诊断标准：（1）妊娠24 ～28 周，及28 周后首次就诊时行75g OGTT 糖筛检查，空腹血糖、1h 血糖和2h 血糖其中一项达到或超过5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；（2）高危因素孕妇24 ～ 28 周，检测FPG ≥5.1mmol/L，则为患妊娠期糖尿病。进行妊娠期血糖、HbAlC 监测和管理，记录相关治疗。本研究选择高龄产妇指年龄位于35 ～40 岁妇女。

1.3 方法

回顾性收集患者住院过程时的一般既往史（妊娠史、糖尿病史），检测妊娠临床资料：入院后餐后2h 血糖水平、HbAlC、血压水平、尿常规分析（尿糖定性、尿酮体情况）、良好医从性（指能定期按需随诊，遵医嘱饮食控制、适当运动、检测血糖、必要时能接受应用胰岛素控制血糖）等资料。对所有妊娠妇女按照相关指南实施治疗方案：吸氧，胎监、必要时卧床休息、补液等基础治疗，按照妇产科常规流程顺产、剖宫产诊疗常规实施诊疗方案。

1.4 记录产妇、胎儿及新生儿结局情况

产妇有无妊娠期内羊水量异常、子痫前期、胎膜早破、胎盘早剥、剖宫产、早产、产后出血、酮症酸中毒、重肝损等内科疾病并发症，记录新生儿窒息评分（选取5min 评分）、新生儿低血糖、低体重儿、巨大儿、新生儿高胆红素血症、新生儿畸形等发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床资料产妇结局比较

与HbAlC 良好组比较，HbAlC 欠佳组的餐后2h 血糖水平、尿糖酮体、医从性差异、妊娠期内羊水量异常、子痫前期、胎膜早破、胎盘早剥、剖宫产、早产、产后出血等差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.2 两组临床资料新生儿结局比较

与HbAlC 良好组比较，HbAlC 欠佳组的新生儿低血糖、低体重儿、巨大儿、新生儿高胆红素血症、新生儿畸形等发生的比例明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

GDM 患病率与产妇年龄有关[1]。GDM 高危人群包括高龄产妇、妊娠晚期等。高龄GDM 的高发病率，临床需制定针对GDM 的健康预防，采取综合干预措施[2]。产妇年龄的增加是影响围产期和产科不良结局的一个独立和重要的危险因素。随着产妇年龄的增加，妊娠糖尿病、前置胎盘、剖宫产、胎儿不良结局越明显增加[3]。妊娠期糖尿病妇女妊娠早期流产的最重要危险因素是代谢控制欠佳和产妇年龄增加[4]。高龄孕妇GDM 会对社会和公共卫生产生重大影响，并可能对卫生保健服务提出更大的要求。医务保健专业人员必须在促进健康、营养、体重控制、锻炼和维持日常生活等领域向生育妇女提供额外的健康教育[5]。Karcaaltincaba D 等探讨土耳其妇女妊娠期糖尿病（GDM）患病率及其与产妇年龄的关系。发现30 ～34 岁、35 ～39 岁和40岁以上妇女GDM 患病率分别为8.8%（42/479）、16.7%（45/270）和35.2%（25/71）。GDM 患病率随年龄增加（P ＜0.001）。目前，临床研究发现，糖化血红蛋白诊断妊娠糖尿病的灵敏度、特异度、准确度分别为80.0%、90.0%、90.0%，与金标准的一致性较好（Kappa=0.69），在临床应用中意义重大[6]。

本临床观察发现，HbAlc 两组别的不同，与患者的餐后2h 血糖水平、尿糖2+及以上和(或)酮体阳性差异有关（P ＜0.05）。血中葡萄糖与血红蛋白结合是生成多种产物，其中糖化血红蛋白最多，是总糖化血红蛋白的主要成分，是反映血糖平均值的主要指标。在妊娠中晚期，妊妇体内抗胰岛素物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇等，使妊妇对胰岛素的敏感性降低，而胰岛素分泌受限的妊妇，机体不能维持糖代谢代偿变化，而出现糖尿病加重或出现GDM[7]。临床上GDM 患者治疗不及时或治疗效果欠佳，病情进展恶化，对产婴影响极大。本研究发现，HbAlc 欠佳组中，妊娠期内羊水量异常、子痫前期、胎膜早破、胎盘早剥、剖宫产、早产、产后出血等差异有统计学意义（P ＜0.05），提示高龄GDM 更需引起临床重视和警惕。随着年龄的增长，GDM 的发病率增高；GDM 会引增加巨大儿的发生率。应加强对GDM 的早期筛查、早期诊断和早期治疗，降低巨大儿的分娩率，减轻孕产妇的心理压力[8]。Knight 等[9]研究指出，糖尿病患者的综合妊娠、分娩、胎儿和新生儿结局总体较差。糖尿病患者子痫前期、羊水过多、羊水过少、剖宫产、肩难产、产后出血、早产、胎儿畸形、新生儿低血糖、高胆红素血症、败血症、插管、NICU 入院率较高。在Logistic 多因素分析调整混杂因素后，妊娠期糖尿病仍然是不良分娩、胎儿和新生儿复合结局的重要预测因素。GDM 早产与较差的血糖控制有关，表现为妊娠晚期糖化血红蛋白升高。通过对糖尿病患者进行充分的孕前咨询和妊娠期糖尿病的早期诊断，通过内分泌科医生、妇科医生和儿科医生的合作，在器官发生期间和妊娠期实现血糖控制，可将不良妊娠结局的风险降到最低[10]。本临床发现在高龄中，GDM 孕妇的HbAlC、血糖水平、尿糖、尿酮体已成临床上重要监测指标。与国内报道一致，HbAlC 水平对GDM 孕妇的生产结局具有较好的预测作用，可将HbAlC 水平作为孕妇血糖控制情况的重要监测指标[11]。较空腹血糖和口服葡萄糖筛选测定，HbA1C 在筛查妊娠糖尿病的检查中效果最好[12]。HbAlC 可以作为早期筛查GDM 的重要指标[13]。

本研究也发现，HbA1C 良好组有相对较高的新生儿窒息5min 评分（P ＜0.05），新生儿窒息5min评分与母婴多种因素有关，羊水过多、巨大儿、低体重、新生儿低血糖、难产、新生儿高胆红素血症 新生儿畸形等因素使新生儿评分下降，影响预后[14]。HbAlC 欠佳组的新生儿低血糖、低体重儿、巨大儿、新生儿高胆红素血症 新生儿畸形等发生的比例明显升高，差异有统计学意义（P ＜0.05）。Fadl HE等临床研究也指出：GDM 的婴儿在妊娠期通常较大，早产、Erb 瘫痪和重大畸形的风险较高。这些结果并没有随着时间的推移而改善[15]。目前，密切检测血糖、糖化血红蛋白、尿糖酮相关指标，是应对高龄GDM 相关相关不良结局有十分重要意义。国际社会应更加关注GDM 以及孕产妇健康，必须采取公共卫生措施，提高对育龄妇女怀孕前咨询和产前产后服务的认识、获得、负担能力和接受程度。在实际临床工作中，提高GDM 妊妇的良好医从性十分重要（P ＜0.05），在妊娠过程中，孕妇能定期按需随诊、遵医嘱饮食控制、适当运动、检测血糖、必要时能接受应用胰岛素控制血糖，有助于控制良好的血糖水平、糖化血红蛋白达标。GDM 管理的临床指南推荐一个适度的锻炼计划，目标是每周至少5d 锻炼30min，如饭后步行30min 来改善血糖控制。医生、助产士、糖尿病教育工作者和营养师应适当注重医疗保健和饮食治疗；需教育GDM 患者为什么需要锻炼，提高其对血糖控制重要性认识。它还需要提供关于适用于GDM 的安全和适当的体育活动干预措施的具体化、个体化等[16]。妊娠期糖尿病患者不遵医嘱治疗可降低治疗效果，影响母婴结局，对产妇远期血糖控制有不良影响，临床应制定相关计划提高患者依从性，促进母儿健康[17]。

综上，临床上HbAlc 水平可作为孕妇血糖控制情况的重要监测指标，对于高龄妊娠期糖尿病患者，结合血糖、尿糖等情况，应加强对妊娠期糖尿病血糖管理，采取综合措施，促进妇婴健康。