超声引导下股神经联合股外侧皮神经阻滞复合全身麻醉在骨科髋关节置换手术中的临床应用效果观察

漆启荣 黄 彦 刘晓宁 陈水传

广东省惠东县人民医院，广东惠东 516300

骨科髋关节置换术是临床外科中常见的手术。由于临床工作中这些骨科患者常常高龄且通常伴有一些内科疾病，如心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、代谢疾病等，加上各器官功能均有不同程度的降低，这些因素的叠加可导致患者麻醉风险的加大，因此需要选择合适的麻醉方式，尽量减少对患者生理功能的影响，从而使患者平稳地度过围术期。目前，随着人口老龄化的趋势发展，高龄患者接受手术治疗的人数越来越多。虽然通过手术治疗后的效果显著，但对于老年患者来说这是一种非常大的创伤。为了保证手术的顺利实施，减少麻醉和手术因素导致的身体伤害，有必要合理地选择一种更加安全可靠的麻醉方法，而超声引导下的外周神经阻滞技术就是这样一种更加安全可靠的麻醉方法。超声引导使得麻醉医生具备了神奇的“透视眼”功能，可以很容易的辨别出需要阻滞的神经和周围其他的组织器官，观察到整个神经阻滞的过程，从而大大提高了外周神经阻滞的准确性，避免了反复“盲穿”对患者造成的不必要伤害，提高了穿刺的安全性，减少了麻醉相关的并发症的发生[1]。本研究将2016 年7 月～2018 年10 月我院骨科拟择期行髋关节置换手术的患者40 例随机数字表法分组。全身麻醉组实施单纯的喉罩全身麻醉，复合麻醉组实施超声引导下股神经联合股外侧皮神经阻滞复合全身麻醉。分析了超声引导下股神经联合股外侧皮神经阻滞复合全身麻醉在骨科髋关节置换手术中的临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016 年7 月～2018 年10 月我院骨科拟择期行髋关节置换手术的患者40 例随机数字表法分组。复合麻醉组男12 例，女8 例；ASA Ⅱ级/Ⅲ级为11 例/9 例。年龄62 ～89 岁，平均（78.3±2.6）岁。其中，术前合并冠心病有2 例，术前合并心律失常有1 例，术前合并高血压有2 例，术前合并阻塞性通气功能障碍2 例。平均体重（68.11±2.52）kg。全身麻醉组男12 例，女8 例；ASA Ⅱ级/Ⅲ级为10 例/10 例。年龄61 ～92 岁，平均（78.6±2.5）岁。其中，术前合并冠心病有2 例，术前合并心律失常有1例，术前合并高血压有2 例，术前合并阻塞性通气功能障碍2 例。平均体重（67.21±2.45）kg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。纳入标准：符合髋关节置换手术治疗指征的患者，无麻醉禁忌和手术禁忌，可配合本次治疗。

1.2 麻醉方法

全身麻醉组实施单纯的喉罩全身麻醉，复合麻醉组实施超声引导下股神经联合股外侧皮神经阻滞复合全身麻醉。超声引导下实施股神经联合股外侧皮神经阻滞复合全身麻醉，患者仰卧位下先实施股神经联合股外侧皮神经阻滞，超声引导下给予0.33%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20060137）20 ～30mL，注射完毕之后实施喉罩全身麻醉，方法：静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H10980025）0.02 ～0.04mg/kg、 丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20051842）1.5 ～2.0mg/kg、芬太尼0.2μg/kg，待患者入睡后将LMA 喉罩置入，使患者自主呼吸保留。对照组患者实施单纯的喉罩通气全身麻醉，静注咪达唑仑0.02 ～0.04mg/kg、丙泊酚1.5 ～2.0mg/kg、芬太尼（人福医药集团股份公司，H42022076）0.2μg/kg、 顺式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，H20090202）0.2mg/kg 诱导，完成后将喉罩置入并进行机械通气。两组患者喉罩置入后，均静脉微量泵注丙泊酚1 ～2mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 ～0.2μg/（kg·min）维持患者术中麻醉，脑电双频指数维持在45 ～55；根据患者血压、心率的变化，术中酌情应用阿托品、麻黄碱或间羟胺，使其术中的血压波动范围不超过基础值的20%。术后两组均进入麻醉后恢复室，观察患者直至完全清醒，拔除喉罩。

1.3 观察指标

比较两组病例使用不同麻醉方法的麻醉效果；术后谵妄和认知功能障碍的发生率；干预前后患者平均动脉压以及平均心率；平均下床活动的时间、平均拔管时间、持续阻滞时间、麻醉起效时间。显效：生命体征稳定，术中无疼痛；有效：生命体征基本稳定，但出现一定波动；无效：达不到上述标准。总有效率=显效率+有效率[2]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

复合麻醉组效果高于单纯喉罩全身麻醉组，P ＜0.05。见表1。

表1 两组麻醉效果比较

2.2 两组干预前后平均动脉压以及平均心率比较

干预前两组平均动脉压以及平均心率差异无统计学意义（P ＞0.05）；干预后复合麻醉组平均动脉压以及平均心率优于单纯喉罩全身麻醉组，P ＜0.05。见表2。

表2 两组干预前后平均动脉压以及平均心率比较

表2 两组干预前后平均动脉压以及平均心率比较

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2.3 两组术后谵妄、认知功能障碍发生率比较

复合麻醉组术后谵妄、认知功能障碍发生率低于单纯喉罩全身麻醉组，P ＜0.05，见表3。

表3 两组不良反应比较

2.4 两组平均下床活动的时间、平均拔管时间、持续阻滞时间、麻醉起效时间比较

复合麻醉组平均下床活动的时间、平均拔管时间、持续阻滞时间、麻醉起效时间短于单纯喉罩全身麻醉组，P ＜0.05。见表4。

表4 两组平均下床活动的时间、平均拔管时间、持续阻滞时间、麻醉起效时间比较

表4 两组平均下床活动的时间、平均拔管时间、持续阻滞时间、麻醉起效时间比较

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3 讨论

由于骨科患者大多数是高龄患者的缘故，其组织器官常常合并有一种或多种内科疾病，导致其对麻醉的耐受性比正常患者降低。因此正确的选择麻醉方法对于骨科髋关节置换术患者而言可直接影响到患者围术期的安全性和预后。老年患者由于腰椎退行性变化和围术期抗凝药物的使用限制了腰硬联合麻醉的使用[3-4]。单纯全身麻醉不会阻止手术区域中疼痛的刺激感应传入中枢神经系统。诸如手术的伤害性刺激仍然可以传递到中枢神经系统，这可能导致患者术中血流动力学的波动，影响患者术中生命体征的平稳和术后的恢复，且可能导致肺部感染和深静脉血栓形成等并发症，这也是骨科手术中老年患者髋关节置换术后死亡率高的重要原因。与气管插管相比，一般喉罩使用简单，插管成功率高，对心血管反应小，可降低术后心肺方面并发症的发生率，减少气管黏膜、声带和会厌黏膜的刺激，它是一种声门上的通气装置，可以发挥强大的麻醉作用，但是单纯使用对患者的呼吸频率会产生一定的抑制作用[5-7]。

通过在超声引导下进行股神经及股外侧皮神经阻滞，可以避免局麻药中毒和神经损伤等并发症，可以减少盲穿的次数，提高外周神经阻滞的成功率，减少对周围组织的损伤，可更好地维持患者血流动力学的稳定，有利于患者术后的快速康复[8-10]。超声引导下的外周神经阻滞可以在视觉上看到神经的位置和局麻药液的扩散情况和范围。与传统的依靠人体解剖学标志进行盲穿或者利用神经刺激仪定位相比，提高了穿刺的成功率和准确性，可更好减轻患者的痛苦和降低麻醉相关并发症的发生率[11-15]。

本研究中，全身麻醉组采用单纯喉罩通气全麻，复合麻醉组进行超声引导下股神经联合股外侧皮神经阻滞复合喉罩全身麻醉。结果显示，复合麻醉组的效果高于全身麻醉组，P ＜0.05；复合麻醉组术后谵妄和认知功能障碍的发生率低于单纯实施喉罩通气全麻组，P ＜0.05；干预前两组平均动脉压以及平均心率并无明显差异，P ＞0.05；干预后复合麻醉组平均动脉压以及平均心率优于单纯实施喉罩通气全麻组，P ＜0.05。复合麻醉组平均下床活动的时间、平均拔管时间、持续阻滞时间、麻醉起效时间短于单纯实施喉罩通气全身麻醉组，P ＜0.05。

综上所述，超声引导下股神经联合股外侧皮神经阻滞复合全身麻醉在骨科髋关节置换手术中的临床应用效果确切，值得临床推广应用。