序贯疗法联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡的临床观察

石 巍

辽宁省阜新市细河区医院内科，辽宁阜新 123000

Hp 感染、胃酸和胃蛋白酶是消化性溃疡两大致病因素，常规治疗方法为质子泵抑制剂加两种抗生素的标准三联疗法，随着抗生素在临床中的广泛应用，Hp 的耐药率日趋增高，治疗效果不甚理想[1]。本研究总结我院采用序贯疗法联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗Hp 阳性消化性溃疡患者的临床诊治情况进行系统性回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年3 月～2017 年2 月我院经胃镜确诊，常规14C 呼气试验阳性的149 例消化性溃疡活动期（A 期）住院患者。除外在诊断前1 个月内服用过质子泵抑制剂、抗生素、非甾体抗炎药、益生菌、H2受体拮抗剂、铋剂等药物的患者。胃泌素瘤、肝源性溃疡病、胃癌待除外的患者不在此次研究范围之内。根据随机数字表法分为实验组和对照组，实验组76 例，其中男41 例，女35 例；十二指肠溃疡55 例（72.4%），胃溃疡15 例（19.7%），复合溃疡6 例（7.8%）；年龄23 ～69 岁，平均（39.5±2.4）岁。70 例患者均有典型的慢性上腹痛病史，呈周期性、节律性、季节性改变；6 例患者仅表现为无规律性的上腹隐痛和不适，无上述消化性溃疡的典型表现。对照组73 例，其中男40 例，女33 例；十二指肠溃疡52 例（71.2%），胃溃疡15 例（20.5%），复合溃疡6 例（8.2%）；年龄21 ～67 岁，平均（38.2±1.7）岁。67 例患者均有典型的消化性溃疡表现；6 例患者仅表现为无规律性的上腹隐痛和不适。两组患者的性别、年龄、溃疡类型、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 内镜下消化性溃疡诊断标准 内镜下消化性溃疡共分为三期，活动期：多数是溃疡的急性发作，内镜下的表现为黏膜的充血、水肿伴有血管裸露，有的可伴有血痂形成。愈合期：多数血痂和裸露的血管基本消失，可见有黏膜白苔形成，周围充血、水肿相对减少。瘢痕期：多数黏膜可见有白斑的形成，溃疡基本上达到临床的愈合状态[2]。此组149 例消化性溃疡患者，镜下溃疡形态均处于活动期。

1.2.2 Hp 感染诊断标准 所有患者先行14C 尿素呼气试验，阳性者继续行胃镜检查，分别在胃窦、胃体两处胃黏膜各取病理一块，进行快速尿素酶检测，阳性者确诊Hp 感染[3]。此组149 例消化性溃疡患者，Hp 感染均呈阳性。治疗结束后4 周，再次做14C 尿素呼气试验，观察治疗组Hp 清除率。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 适当休息；戒烟、戒酒；定时进食，少量多餐，以免过度扩张胃窦部，减少胃泌素的分泌；须注意摄入足量的维生素C。

1.3.2 药物治疗 两组患者均采用质子泵抑制剂（PPI）加抗生素的序贯疗法，实验组在序贯疗法的基础上加用微生态制剂。（1）质子泵抑制剂（PPI）：抑酸治疗是缓解消化性溃疡症状、促进溃疡愈合的主要治疗方法。首选质子泵抑制剂（PPI）。口服泮托拉唑钠肠溶胶囊（杭州中美华东制药有限公司，H20010032）40mg，日一次餐前晨服，疗程四周。（2）抗生素：根除Hp 的治疗，目前尚无单一药物可有效根除Hp，因此要选择根除率高的药物联合用药，否则治疗失败后对抗生素会产生抗药性，为后续治疗带来相当的困难。首先阿莫西林胶囊（哈药集团制药总厂，H23020941）2000mg/d，分两次餐后口服，疗程5d。之后改用克拉霉素（西安利君制药有限责任公司，H10960187）500mg/d，日两次餐后口服。替硝唑片（济南利民制药有限责任公司，H20044946）500mg/d，分两次餐后口服，疗程5d。（3）微生态制剂：通过调整肠道内的微生态失调，保持微生态平衡，从而提高机体的健康水平。双歧三联活菌胶囊（晋城海斯制药有限公司，S19993065）8 粒/d，分两次餐后温开水送服，疗程4 周。

1.4 观察指标

比较两组的治疗有效率、Hp 根除率、临床症状缓解率以及不良反应发生率。

1.5 疗效评价标准

（1）上腹部疼痛、恶心、嗳气、胸骨后烧灼感等临床症状基本消失。内镜下溃疡处于瘢痕期，黏膜缺损已完全由再生上皮覆盖，皱襞平滑向中心集中，有红色或白色瘢痕形成[4]。14C 呼气试验阴性，为临床治愈。（2）临床症状明显改善。内镜下溃疡处于愈合期（H2），溃疡变浅，明显缩小，周围皱襞集中，再生上皮范围加宽。14C 呼气试验阴性，为效果显著。（3）临床症状较前好转。内镜下溃疡处于愈合期（H1），溃疡缩小、周边炎症消退，皱襞集中到达溃疡边缘，再生上皮明显。14C 呼气试验阴性。（4）治疗期间临床症状改善不明显。内镜下溃疡处于活动期，溃疡边缘炎症水肿消退不明显。14C 呼气试验阳性，治疗无效。

1.6 统计学分析

采用SPSS18.0 软件包对数据结果进行统计学处理。计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗有效率比较

实验组治疗后内镜下黏膜缺损已完全由再生上皮覆盖，达到临床治愈的51 例；溃疡变浅，明显缩小，处于溃疡愈合期（H1、H2）23 例；溃疡处于活动期，无效的2 例；总有效达到74 例，对照组治疗后内镜下达到临床治愈38 例，达到显效或好转17 例，无效18 例，总有效55 例。实验组治疗有效率高于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗有效率比较[n（%）]

2.2 两组患者Hp根除率比较

实验组14C 尿素呼气试验阴性69 例，高于对照组14C 尿素呼气试验阴性46 例。见表2。

表2 两组患者 Hp根除率比较[n（%）]

2.3 两组患者临床症状缓解率比较

实验组治疗后上腹部疼痛、胸骨后烧灼感等症状基本消失，达到临床治愈的47 例，临床症状明显改善或好转26 例，治疗期间临床症状改善不明显，无效3 例，总缓解率达到96%；对照组治疗后临床症状基本消失，达到临床治愈32 例，显效或好转19例，治疗期间临床症状改善不明显，无效22 例，临床症状总缓解率69.8%。实验组临床症状缓解率高于对照组。见表3。

表3 两组患者临床症状缓解率比较[n（%）]

2.4 两组患者不良反应发生率比较

实验组发生恶心、呕吐、头晕、食欲不振等轻度不良反应4 例，其中无假膜性肠炎等严重不良反应；对照组发生不良反应共11 例，其中假膜性肠炎等严重不良反应6 例。实验组不良反应发生率和严重不良反应发生率均低于对照组。见表4。

表4 两组患者不良发生率比较[n（%）]

3 讨论

消化性溃疡是临床的常见病，多发病。可见于任何年龄，一般以十二指肠溃疡较胃溃疡为早。男性多于女性。发病机制复杂，与Hp 感染、胃酸分泌增加及胃蛋白酶对胃壁的自身消化等多种因素相互作用有关[4]。世界卫生组织已将Hp 列为该病的Ⅰ类致病因子[5]。Hp 穿过黏液层，通过产氨作用、分泌空泡毒素A 等物质引起胃黏膜上皮细胞的损害；其菌体胞壁还可作为抗原，刺激局部的免疫细胞释放炎性因子，诱导免疫反应的发生[6]。通过上述因素长期持续作用于胃黏膜，导致慢性炎症和溃疡的发生。

对于Hp 感染，2007 年Maastricht 达成的共识认为，消化性溃疡与Hp 感染关系密切，是必须清除治疗的[7]。目前，标准三联疗法是根除Hp 感染的主要治疗方案。国内文献报道质子泵抑制剂（奥美拉唑）联合两种抗生素（阿莫西林、克拉霉素）的传统三联方案Hp 清除率为62.2%[8]。导致清除率下降的主要原因是Hp 耐药[9]。为进一步提高消化性溃疡的临床疗效，探讨新的治疗方案和药物迫在眉睫。

序贯疗法是近年来在临床中根除Hp 的一种方案[10]，为了减少不良反应发生率，提高根除率，我院在序贯疗法（泮托拉唑、阿莫西林和克拉霉素、替硝唑）基础上联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗Hp 阳性消化性溃疡。现对联合用药机制做一简要阐述：质子泵抑制剂是抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物[11]，泮托拉唑属于第三代质子泵抑制剂，在肝脏中不影响其他药物的代谢，口服吸收迅速，生物利用度高，是治疗消化性溃疡的一种安全有效的药物[12]。阿莫西林主要作用机理为干扰Hp 细胞壁黏肽的合成，使细胞壁缺损，菌体破裂、溶解、死亡。对处于繁殖期正大量合成细胞壁的Hp 作用强，属于繁殖期杀菌剂[13]。克拉霉素抗菌作用机制为阻断Hp 菌体蛋白的合成，起到抑菌和杀菌作用。替硝唑主要作用机理为分子中的硝基在无氧环境中还原成氨基，与Hp 的细胞成分相互作用，导致其死亡[14]。双歧杆菌三联活菌胶囊通过维持机体肠道微生态平衡，阻止致病菌的入侵与定植；合成多种维生素起到营养作用；激活机体吞噬功能，抑制或拮抗致病菌和其他微生物生长，纠正菌群失调，增强机体非特异性免疫反应和抗感染能力。从而减少治疗期间的弯曲菌肠炎和假膜性肠炎等不良反应的发生率[15]。

统计结果显示，序贯疗法联合双歧杆菌三联活菌胶囊治疗Hp 阳性消化性溃疡，可有效清除Hp，减少细菌毒素的产生，促进溃疡黏膜修复、愈合，减少弯曲菌肠炎和假膜性肠炎等严重不良反应的发生率，是又一清除Hp，治疗消化性溃疡的良好方案，疗效确切，适合在基层推广。

综上所述，由于Hp 分泌粘附素，长期定植于胃粘膜小凹处繁殖，不易剔除。双歧杆菌三联活菌胶囊主要是健康人肠道的益生菌，益生菌制剂中的多菌株可引发协同效应，可调整、重建肠道菌群间的微生态平衡，增强菌株生存能力，协助序贯疗法清除Hp，减少因抗生素引起的严重不良反应的发生率。随着时代的进步，科学技术的发展，对肠道微生态环境及疾病的认识，将为我们在消化道系统疾病的治疗中提供更多手段。