培养耳鼻咽喉头颈外科医师感染性疾病诊治思维的探索

孙菲周柯邱建华查定军*

1空军军医大学西京医院耳鼻咽喉-头颈外科（陕西西安710032）

2空军军医大学西京医院检验科/实验诊断学教研室（陕西西安710032）

随着21世纪到来，现代临床医学技术飞速发展，人类健康水平有了极大程度提高。然而，各类诊疗技术日新月异，各种侵入性、有创性诊疗方式、广谱抗菌药物、免疫抑制剂以及抗肿瘤药物的广泛使用，使感染性疾病的发生率显著升高，其病原谱和耐药性出现较大变化。耳鼻咽喉头颈部感染病具有独特的临床表现和治疗方法，因而衍生出“耳鼻咽喉-感染病学”交叉学科。该交叉学科侧重于耳鼻咽喉头颈部感染病的精准诊疗，以及患者器官功能的维护和生活质量的提高，这对于耳鼻咽喉头颈外科医师感染病的诊治能力有着较高要求，并可在耳鼻咽喉头颈外科诊疗领域引领一个新兴发展模式。本文通过所在科室与检验科等其他科室开展医疗和教学等多学科协作（MDT）方式，对培养耳鼻咽喉头颈外科医师感染性疾病诊治思维的经验进行总结梳理，旨在呼吁业界提高对耳鼻咽喉-感染病学科交叉的重视程度，共同提高学科诊疗水平和促进学科发展。

1 耳鼻咽喉头颈外科感染性疾病相关学科的发展现状

耳鼻咽喉头颈外科是一门涉及耳科、鼻科、咽喉科、头颈外科、气管与食管科学等诸多亚科的综合性学科。从解剖学角度而言，这些部位结构精细复杂，多数直接与外部环境相通，并且分布有大量人体正常菌群，发生临床感染疾病的几率高，部分疾病发展迅速且凶险（如急性会厌炎等、颈部间隙感染）。耳鼻咽喉头颈部感染性疾病可能是局限于耳鼻咽喉头颈部位的感染（如化脓性中耳炎），也可能是全身性感染在上述部位的首发表现（如梅毒伴发听力损失）。目前，耳鼻咽喉头颈外科偏重于外科手术治疗，对传统感染性疾病认知不足，往往忽视耳鼻咽喉科感染性疾病的诊治。

耳鼻咽喉科感染性疾病有其独特的临床特点和治疗方式，因而萌生了以耳鼻咽喉科学和传染病学学科交叉为特色的“耳鼻咽喉-传染病学”概念[1]。值得一提的是，“感染病学”与“传染病学”的专科基础一致，两者间无决然界限，而感染病学包括一切感染因素所致疾病，其中一部分具有传染性，因而“感染病学”较“传染病学”更为确切。人民卫生出版社《耳鼻咽喉头颈外科学（第九版）》和《耳鼻咽喉头颈外科学（第三版，8年制及7年制临床医学等专业用）》中有个别章节涉及耳鼻咽喉头颈部感染，如“急性中耳炎、真菌性鼻窦炎”等；《实用耳鼻咽喉头颈外科学（第二版）》第八章对耳鼻咽喉头颈部特殊传染病进行系统介绍；《传染病学（第九版）》和《感染病学（第三版，8年制及7年制临床医学等专业用）》中没有专门针对耳鼻咽喉头颈部感染的内容；美国McGraw-Hill教育出版社感染病学权威著作译本《哈里森感染病学（第三版）》[2]，包含“咽喉痛、耳痛和上呼吸道症状（第三篇20章）”以及与耳鼻咽喉头颈部感染相关病原体的章节。正如房高丽等所述，我国耳鼻咽喉头颈外科与感染病学的交叉学科发展仅刚刚起步，对其发展的重视程度不够，理论知识和技术薄弱，没有进行系统性收集和归纳国内病例资料，照搬国外的研究成果不能代表我国发病特点[1]。正因如此，发展具有我国特色的“耳鼻咽喉-感染病学”交叉学科任重而道远。“耳鼻咽喉-感染病学”侧重耳鼻咽喉头颈部感染病的临床表现，诊断和治疗，以及患者器官功能的维护和生活质量的提高。耳鼻咽喉头颈部感染病的精准诊疗，应注重耳鼻咽喉头颈外科、病理和检验科、影像医学科以及感染科的学科交叉与整合，也应注重耳鼻咽喉头颈外科医师感染性疾病诊治思维的培养。

2 感染性疾病诊治思维培养的必要性

纵观耳鼻咽喉头颈外科医师的规范化培训，临床医学专业本科生首先需要通过临床医学专业教育、见实习并取得本科学位后，或继续完成硕士、博士研究生等科研能力与创新思维培训后，以耳鼻咽喉专科住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性规范化培训[3]。以临床医学本科学历住院医师为例，“5+3”是规范化培训的主要模式，即完成5年医学类专业本科教育，在培训基地接受3年住院医师规范化培训。规范化培训重点包括应用专科解剖生理，常见病和急症的诊断、鉴别诊断和处理，常用诊疗技术和手术操作的方法和适应、禁忌证，各类辅助检查的适应证和检查方法，住院病案、病程记录、手术记录、出入院记录等各种医疗文案的正规书写等[4]。尽管规范化培训使专业理论、临床技能、临床思维能力得到一定水平提高，其对于耳鼻咽喉感染病诊疗的内容涉及较少，无法在短期内建立系统性的感染病诊治思维。

病原学诊断和治疗是感染病诊治的核心，而大多数耳鼻咽喉科住院医师对感染病的诊治疏于了解。显而易见，其原因在于医学教育教授的知识理论无法满足医疗实践的需求，即供与需在知识层面上的不对等。具体而言，在医学本科教育阶段，“医学微生物学”对引起耳鼻咽喉社区性和医院感染的病原微生物的介绍过少，“实验诊断学”对临床微生物病原学标本采集、送检和检查方法略微浅显。进入临床工作任务繁重，耳鼻咽喉科医师来不及接受各种交叉学科的新知识和新技术，也没有轮转检验科等辅诊科室的机会，了解标本送检、检验项目等。由于病原学报告存在滞后性，医师往往首选经验治疗抢先应对感染。在面对感染病诊疗时常常出现个别疏忽，包括：标本采集方法不合理，如中耳感染时送检外耳道拭子采集的分泌物标本；采集容器选择错误，如颈部脓肿标本做厌氧菌培养时未使用厌氧转运装置；病原学检验项目选择不合理，如淋巴结活检组织标本仅做病理学检查，而忽略细菌涂片检查、细菌培养，以及真菌、厌氧菌和分枝杆菌等检查；看不懂微生物培养和抗菌药物敏感性（药敏）报告，对病原体不熟悉，甚至不知晓病原菌是革兰阳性或阴性菌，无法选择合适的抗菌药物等，如奴卡菌是可引起头颈部感染的革兰阳性菌，治疗首选磺胺类药物敏感。因此，有必要加强与检验科病原微生物实验室等相关学科的沟通交流与合作，共同提高耳鼻咽喉头颈外科感染性疾病诊治思维和能力。

3 培养感染性疾病诊治思维的多学科协作模式经验

为提高耳鼻咽喉头颈部感染病诊疗能力，我科与检验科临床微生物室等科室开展多学科团队协作，合理有效地利用和整合各学科资源和优势，综合培养复合型耳鼻咽喉头颈外科医师疾病诊疗思维和能力。

3.1 构建培养诊治思维的多学科合作教学模式

建立多学科合作的教学模式[5]，将检验科、药剂科和感染病科专家请入科室讲堂，对常见耳鼻咽喉头颈部感染病的临床表现和诊断治疗，感染病诊断和病原学诊断思维，临床微生物检验方法、流程和标本采集送检规范，病原学检验报告解读，以及感染性疾病的治疗方法，合理应用抗菌药物等进行授课，丰富理论知识学习；同时，让耳鼻咽喉科规培、进修和住院医师走进辅诊科室，如检验科微生物室或药剂科，去实地了解病原学诊断的工作流程，熟悉各类病原微生物的致病特点和治疗方法，掌握标本采集和送检的方法，对微生物培养报告的进行实战性解读，掌握抗生素选择的方法和原则，最终加深实践认识。

为更好掌握耳鼻咽喉头颈部标本采集和送检方法，我科与微生物实验室共同查阅了相关专业书籍和指南，如美国感染病协会（IDSA）2018年《感染性疾病微生物学实验室诊断应用指南》[6]，美国微生物学学会（ASM）《临床微生物学操作手册（第四版）》[7]和《临床微生物标本送检指南（第三版）》等[8]，将关键注意事项进行总结，其对于专科感染性标本采集具有较强的指导价值。如口咽标本（咽拭子、咽漱液）可用于诊断咽炎、会厌炎、淋病、奋森氏咽峡炎和白喉等疾病；咽拭子主要用于筛查A群β-溶血链球菌（GAS即化脓链球菌），后者是咽峡炎、急性扁桃体炎、猩红热的病原体，也可引起风湿性疾病（关节炎、心内膜炎、肾小球肾炎）等；也可用于溶血隐秘杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等潜在呼吸道病原菌，以及白喉棒杆菌、淋病奈瑟菌等筛查；采集时应使用拭子小心但用力摩擦咽部后壁或咽扁桃体渗出区域，反复擦拭3～5次，收集渗出物和黏膜细胞等，避免触碰口腔其他部位。鼻咽部标本（包括鼻咽拭子和灌洗液）细菌培养，其主要用于筛查脑膜炎奈瑟菌的携带，以及分离百日咳鲍特菌和呼吸道病毒。鼻前庭标本培养常规用于筛查GAS和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）鼻腔定植情况，或肿瘤患者念珠菌属的鼻腔定植。经鼻窦穿刺术或鼻内镜下采集的鼻窦部标本的病原学培养，才能准确反映鼻窦感染情况。常规不采集外耳道标本行细菌培养，除外真菌性外耳炎采集真菌培养标本；中耳标本是诊断中耳感染的最有价值标本，首选鼓膜穿刺抽出物进行病原学培养；经外耳道采集的中耳渗出物容易受到正常菌群的干扰，给结果解释造成影响和误判。最后，采集的标本尽量置于含转运培养基的保存管内，室温下尽快送达实验室。合理、正确的病原学标本采集是感染病精准治疗的先决条件，因此上述原则和方法对于日常诊疗工作具有一定的规范和指导作用，值得重视。

3.2 搭建以病例为主导的临床-实验室沟通平台，提高医师病原学诊疗意识

耳鼻咽喉科医师在日常工作中遇到特殊或无法确诊的感染病时，通过请会诊、电话或微信与实验室住院总医师或负责耳鼻喉科片区的临床微生物检验医师进行沟通讨论。检验人员通过查阅病历，查看患者，走访主诊医师，汇总临床诊疗和检验信息，协助临床人员对检验报告深层理解，检验技术咨询，并指导项目选择和送检，进一步明确诊断和跟踪、指导临床诊疗。同时，耳鼻咽喉科或检验科也会将具有教学价值的典型疑难病例资料进行整理，开展病例讨论和学习，通过病史、辅助检查的介绍，提问-讨论-解决问题的方式[9]，共同提高临床和辅助诊科室医务人员临床思维和感染病诊治能力。经过多次典型案例的临床沟通和讨论，使耳鼻咽喉科医师的病原学送检意识和感染病诊治思维能力有了长足进步，各科室之间的合作更为顺畅。下文以两个案例为例，对沟通工作经验作以介绍。

例1，69岁男性患者，主因“右耳反复疼痛半年”入院，半年前有挖耳史，出现耳痛、流脓，颞部疼痛，既往有糖尿病史，颞骨CT和MRI提示右侧咬肌、颞肌、翼内肌、头长肌肿胀，右外耳道、鼓室、乳突炎，软组织密度影，颅底下斜坡骨质破坏，初步诊断：1.耳痛待查（右）：颅底骨髓炎？岩锥炎？恶性外耳道炎？2.糖尿病。耳内镜检查示右外耳道脓性分泌物，深部可见白色菌丝。右侧外耳道脓液、分泌物以及鼓膜切开术后的流出物培养结果回报：金黄色葡萄球菌（大量）；黄曲霉（少量）。血清真菌1,3-β-D葡聚糖检测（G试验）升高至177.22 pg/mL，半乳甘露聚糖检测（GM试验）正常。遂请检验科等科室会诊，明确真正的病原体，诊断和治疗。检验科会诊意见为：金葡菌常定植在人体鼻腔、上呼吸道、消化道、生殖道、腋窝、会阴或皮肤皱褶处，耳道脓液分离的应视为致病菌，且该菌是骨髓炎的重要病原菌，颅底骨髓炎诊断可能性极大；外耳道可见菌丝，根据中耳分泌物培养结果和真菌血清学结果，考虑曲霉菌性外耳道或中耳感染。建议控制血糖，监测炎症反应标志物（降钙素原等）、真菌血清学试验，加送血培养，选择万古霉素和伏立康唑治疗，必要时手术处理感染灶并行病原学培养。后患者经抗感染治疗，症状好转，出院行保守治疗。

例2，55岁男性患者，主因“发现左颈部肿物伴发热1月”拟行手术探查入院，实验室检查血常规、结核菌素PPD试验、结核T淋巴细胞斑点试验（T-spot.TB）均正常，肺部CT检查未见异常。完善术前检查无手术禁忌后行脓肿探查，脓液暗灰色稀薄，夹杂类似干酪样坏死物。立即电话联系微生物检验医师，提醒除病理检查以外，送脓液细菌涂片、抗酸染色和需氧、厌氧细菌、结核菌培养，同时做Gene Xpert MTB/RIF结核及利福平耐药基因分子生物学检测。脓液涂片革兰染色发现少量革兰阳性杆菌，进一步做抗酸染色为少量串珠样抗酸杆菌，着色淡粉；术中病理提示“肉芽肿性炎症伴干酪样坏死”，分子检测提示结核分枝杆菌核酸阳性。术中进行了进一步清创，术后患者转回结核病专科医院进行抗痨治疗。该患者“结核性颈部脓肿”极可能是结核分枝杆菌经过破溃的皮肤直接造成感染并被坏死组织包裹局限，未触发机体淋巴细胞免疫识别，因此结核辅助检查均为阴性，如未确诊极有可能漏诊结核病。

综上所述，未来耳鼻咽喉头颈外科应重视“耳鼻咽喉-感染病学”交叉学科的发展，通过开展多学科团队协作的教学培训，以及典型病例讨论交流，提高耳鼻咽喉头颈外科医师感染性疾病诊治思维和能力，全面提高临床诊疗能力和促进学科整体进步。