王清海教授辨治心力衰竭经验*

袁利梅，李荣立

(1.河南中医药大学针灸推拿学院，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

王清海教授系广东省名中医，广州中医药大学博士研究生导师，全国第一批名中医师承学员，邓铁涛医学奖获得者，2016年全国名老中医药专家学术经验指导老师，先后师从于广东省国医大师邓铁涛教授和陕西省国医大师张学文教授。王教授临证三十余载，有着丰富的临床经验，尤其在治疗慢性心力衰竭方面见解独特。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。现将王教授辨治心力衰竭经验介绍如下。

1 王教授对慢性心力衰竭病因病机的认识

1.1 阳气亏虚为心力衰竭之本

“心力衰竭”最早记载于西晋王叔和的《脉经》[1]。中医学对心力衰竭的描述主要见于“惊悸”“怔忡”“喘证”“痰饮”“水肿”“心痹”等篇章。《圣济总录》[2]曰:“心力衰竭则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉搏不通烦则心下鼓，暴上气而喘。”即典型的急性心力衰竭表现。《素问·举痛论篇》曰：“病痰饮者劳则喘息汗出，内外皆越。”描述了慢性心力衰竭阳气欲脱的临床表现。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》曰:“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则诤，微者短气。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”王教授在熟识古籍经典的基础上，结合多年临床经验，提出心气(阳)虚衰是心力衰竭发生的根本病机，认为其属本虚标实之证。《直指方·血荣气卫论》曰：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”[3]《血证论·阴阳水火血气论》曰:“运血者，即是气。”《灵枢·经脉》云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”[4]《黄帝内经》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，心主身之血脉，心藏血脉之气也，主不明则十二官危，使脉道闭塞而不通，形乃大伤。”以上论述均表明心是血液循环的枢纽，气是血液运行的动力，血液之所以能够在脉中运行不息主要依靠心阳的推动作用，此即中医学的“心主血脉”。王教授认为：临床上大多数心血管疾病之所以有心脉瘀阻主要是由于心阳虚弱无力推动血液运行，使血液流动缓慢，停而为瘀所致。《黄帝内经》云：“瘀血为有形之邪，易阻滞气机。”瘀血阻滞气机，气行不畅，无力行血，最终导致心脉瘀阻。心血管疾病多见于中老年人，是由于中老年人群阳气渐衰、推动无力、血行瘀滞所致。此外，血气的性质是“喜温而恶寒，寒则血凝而不流，温则消而去之”。因此，心系疾病以心脉瘀阻为标，心阳虚弱为本。活血化瘀只是治其标，温通心阳才是治其本。心血管疾病非温不通，只通不温，非其治也。

1.2 血瘀水停为心力衰竭之标

心力衰竭的辨证分型是历代医家研究的重点。杨思进教授将该病辨证为气虚血瘀、阳虚血瘀、痰瘀互结3型[5]。张艳等[6]采用分级辨证法，根据慢性心力衰竭不同的发病阶段将其分为早、中、晚3期, 早期以气虚血瘀证多见，中期以气阴两虚兼血瘀证多见, 晚期以阳虚水泛证多见。杜廷海教授将心力衰竭辨证分为心肺气虚、气阴两虚、心脾阳虚和脾肾阳虚4型[7]。近、当代名老中医对心力衰竭的辨治亦不相同。施老认为本病以心气心阳不足证多见，兼见心气心阴(血)亏虚型。赵老认为心力衰竭的证型与分期密切相关，心肺气虚为初期病理变化，气阴两虚、心血瘀阻是进一步发展，心肾阳虚是最终阶段。郭教授将心力衰竭辨证分为心阳虚证、心脾阳虚证、心肾阳虚证、气阴两虚证和阳气虚脱证5型。陈可冀院士用虚、瘀、水3个字概括了慢性心力衰竭的病机，临床多将该病辨证为气虚血瘀型，中阳虚衰、水湿内停型，肾阳虚衰、水饮凌心型[8]。王教授认为心力衰竭属本虚标实之证，以心阳亏虚为本、瘀血水停为标[9]，临证时多将心力衰竭辨证为气阳虚衰、血瘀水停型和气阴虚衰、血瘀水停型两型。王教授创立了温阳活血利水和益气养阴、活血利水两大治则，研制出具有温阳活血利水功效的加味参附颗粒(红参、附子、三七、葶苈子等)和具有滋阴通络利水功效的滋心方(太子参、麦冬、生地黄、五味子等)，临床运用多年，取得良好的临床疗效。

2 辨治特色

2.1 治病求本，益气温阳贯始终

《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日月明。”阳气就像天与日那样重要，是人生命的根本。肾阳为一身阳气之根本，而心为阳中之太阳，具有推动血液运行之功能。王教授认为心力衰竭发生的根本病机为“饮食、劳倦、外感六淫均可伤阳”，加之心病日久或他脏病变累及，导致心阴阳俱虚，心阳亏虚则温煦作用失司，血行迟缓，加之阳虚推动无力，血行瘀阻，脏腑因失血所养而虚衰，导致功能活动失调。王教授提出“有一份阳气，便有一分生机”的辨证观点，提倡“心力衰竭非温不能回阳救逆”的治疗理念，在心血管领域得到了广泛认可。王教授在辨治心力衰竭过程中首推温通心阳。王教授认为：心力衰竭早期以心气虚为主要病机，此时宜采用黄芪、党参、附子、桂枝、丹参、红花等补气通络之品，以起到温补心气、活血通络之效；中期因阳虚推动无力，血行迟缓，停而为瘀，加之气阳亏虚，不能运化水湿，停而为饮成痰，形成本虚标实的病理状态，此时应治以益气温阳、化痰活血之法，采用黄芪、桂枝、丹参、桃仁、红花、陈皮、法半夏等益气温阳、活血化痰之品；晚期常因“久病及肾”形成心肾阳虚之证，心阳亏虚推动血液运行无力，停而为瘀，“血瘀则水停”，瘀血阻滞水液运行，聚而为痰，停而为水，又肾阳亏虚，气化功能失司，水液运行失调，泛溢肌肤，发为水肿，此时治宜益气温阳、活血利水、泻肺平喘，方用真武汤合葶苈大枣泻肺汤加黄芪、泽兰、益母草、杏仁等温补心肾阳气、活血利水之品[9]，其中黄芪常用至30～50 g，附子用至30～60 g，多者甚至用至90 g，以求方达“气行则血行”之效。

2.2 谨守病机，气、瘀、水三者兼治

王教授认为：心虽主血脉，但需在他脏的相互配合下方能令血脉正常循行。慢性心力衰竭多日久迁延，加之心阳亏虚、推动无力，导致血行迟缓，停而为瘀。清代医家叶天士认为“久病必入络”。《金匮要略》曰:“经为血，血不利则为水。”《血证论》曰:“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”[4]王教授根据以上经典，结合多年临床经验，提出“血瘀水停贯穿心力衰竭始终”的病机理念[9]，认为早期子病及母，肝失疏泄，不能协调心主血脉，导致血脉瘀滞不通，后期水液停滞，反过来加重气机阻滞，导致三焦气机不通利，加重水湿内停。瘀血、水饮既是病理产物，又可导致多种病证；不仅可以导致常见病、多发病，也是形成疑难重症的一个主要病理因素，正如唐宗海云:“一切不治之证，总由不善去瘀之故。”又因患者心阳亏虚，日久母病及子，导致脾阳亏虚。“脾为水脏，主通调水道”，脾阳亏虚则运化水饮失常，聚而为饮，泛溢肌肤，发为水肿。瘀血、水饮相互影响，进一步加重心脉瘀阻。王教授治疗心力衰竭时谨记“瘀血为一身之大敌”“百病皆生于瘀”的理论，遣方用药时刻谨记“心力衰竭之治非补益气血、养心复脉之所能，当取强心扶阳、宣痹利水”之治则[8]，临证常用真武汤合行气活血、利水消肿的药物如泽兰、益母草、桃仁、地龙等。

2.3 治心为主，五脏兼顾

《灵枢·口问》曰:“心者，五脏六腑之主也……心动则五脏六腑皆摇。”《灵枢·邪客》言：“心为五脏六腑之大主也， 精神之所舍也。”《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血；血不泻，归精于心，得离火之化而为真血，以养脾脏，以司运动，以奉生身，莫贵乎此。”可见心与五脏六腑关系尤为密切。严世芸教授认为：心力衰竭病病位虽在心，但因五脏生克乘侮而密切关联，常见五脏俱累[10]。王教授认为：心力衰竭不仅可导致脏腑相继受病，还可由他脏传变累及心脏所致，与肺、脾、肝、肾诸脏均相关。心力衰竭早期心气先虚，心主血脉的功能减退，若活动则更加消耗已经虚弱的气血，使心气鼓动无力，被迫超负荷工作，母病及子，累及肺相。若失治或误治，则病情进一步发展，心脾气血更加虚弱，心主血的功能衰弱，血脉不能正常运行，逐渐出现血脉瘀阻。后期血脉久瘀不通，阻滞气机，水停运行失常，停而为水，形成瘀血水饮结聚之态。心病久而火衰，火不生土，病及脾土，脾气虚弱不能制水，水溢脉外，水液代谢功能失调，肺气不能通调水道，下输膀胱，停滞体内。《薛氏医案·求脏病》曰:“肝气通，则心气和，肝气滞，则心气乏。”唐容川言:“水病则累血，血病则累气。”瘀血、水饮日久成形，阻滞气机，导致肝失疏泄，气血津液运行失常，出现气滞、血瘀、水停，心失所养，血脉运行失常，导致瘀阻。心阳虚衰日久必累及肾阳，心火不能下温肾水，肾气化功能失司，膀胱气化无权，水液泛溢肌肤则为水肿，停于胸腔则为积液，走于肠间则为腹水。王教授在以上理论的指导下，提出补虚、活血、开郁、利水的治疗原则。

3 小 结

心力衰竭是多种慢性疾病发展至终末期的一种临床综合征，该病患病率高， 死亡率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，且其患病率仍将继续增长，是21世纪最重要的心血管疾病之一[11]。目前，很多医家致力于中医药治疗心力衰竭的实验及临床研究，如：宋芳丽[12]从阴阳互根理论方面探讨滋阴法在慢性心力衰竭治疗中的地位及作用。罗庆盛[13]认为：心气虚贯穿于心力衰竭的全过程，补益心气是该病的主要治疗方法。王教授认为:心力衰竭属本虚标实之证，以阳气亏虚为本，血脉瘀滞、水饮内停、气机阻滞为标；病位虽在心，但与他脏关系密切；临床应以益气温阳贯穿于治疗始终的治疗。