张卫华从玄府论治验案二则

1 杭州市职业病防治院 浙江 杭州 310014

2 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

张卫华是主任中医师，勤于临床实践，精研各医学大家论著，擅长经方、时方并用治疗各类临床疾病。笔者有幸师从张师临诊，整理总结张师运用中医玄府理论验案二则，以襄同道。

1 急性放射性皮肤损伤

庄某，男，34岁。2011年入职某深冷设备有限公司从事无损检测，2018年3月被派遣至缅甸工作，因一次事故辐射中，致受伽源（X线）照射，面颈部裸露未有防护，2周后出现面颈部皮肤红斑、灼热等皮损表现，赴职防院作职业病诊断：依据实验室相关检查结果：白细胞3.9×109／L、外周血淋巴细胞微核率为8‰，结合职业受照史、局部超剂量限值的受照史（局部皮肤受照剂量5.5Gy）、鉴别诊断，根据《职业性放射性皮肤损伤的诊断》（GBZ 106)和RTOC急性放射性损伤分级标准2级，诊断为职业性急性放射性皮肤损伤2度。西医多次治疗收效甚微，转而寻求中医。诊见：面颈部皮肤黯红色斑，触抚肌肤灼热感，红斑边缘局部水肿糜烂渗出，伴瘙痒，口干，纳谷欠佳，大便秘结，舌质红、苔黄白腻，脉弦数。诊断：火癍疮，治则：宣通玄府腠理、分消表里之邪，治法：通泄湿热瘀毒、调畅气血津液。处方：防风、升麻、川芎、白芍、荆芥、白术、滑石、栀子各10g，大黄9g，桔梗、当归、连翘各12g，芒硝（冲服）5g，石膏15g，麻黄、黄芩各8g，薄荷、生姜、甘草各6g。5剂，水煎服。二诊：黯红斑面积缩小，热感消退，颜色变浅，可见皮损处糜烂渗出，上方去芒硝、大黄、石膏、栀子、升麻，加桂枝12g，藿香、苍术、厚朴各10g，7剂。三诊：糜烂渗出收干结痂，上方去藿香、苍术、厚朴，加乌梢蛇15g，蛇蜕5g，地龙10g。7剂。四诊：皮损向愈，黯红斑尽褪，水肿消失、皮损处未留下痕迹，余症皆除。嘱预防机械性、化学品损伤、避免日晒，后期医学随访无复发。

按：中医学认为，辐射属特殊热毒燥邪。玄府“以其细微幽玄不可见，或汗液色玄，从孔而出，故名”，是皮肤最主要的调节细微孔窍和病变部位，热毒侵犯肌肤，玄府腠理闭阖阻遏，怫郁肌肤而酿生瘀毒，损及阴血精气，失于滋润濡养则起红斑、瘙痒、灼热感。《素问·玄机原病病式》云：“郁结开通，气液宣行，流湿润燥，热散气和。”升麻清解热毒、宣肌腠、散邪毒；麻黄、防风、荆芥引药外达肌肤、辛散透表；薄荷外达肌表、疏表散邪、开发腠理；大黄、芒硝通降除积，使热从大便出；石膏、连翘、栀子、黄芩泄热；当归、芍药、川芎甘温辛润、养血活血，滋养肌肤孔窍；生姜辛散开玄府疏水道；白术、甘草健脾益气燥湿，清热解毒，调和诸药兼顾气血涵养；桔梗能升能降，可导可宣，使内外不留余毒；桂枝调和营卫、通阳化气行水，滑石淡渗祛湿，藿香、苍术、厚朴芳香化浊除湿，合风气胜湿之风药，收开通肌腠玄府，宣化湿浊之捷效；乌梢蛇、蛇蜕、地龙三药开通皮络腠理闭塞、祛皮中留经伏络之邪，化瘀通络，参合风药，开玄通府协同增效。诸药融“宣、通、下、清、利”于一炉，集发散开玄、通下开玄、渗利开玄、清泄开玄、搜剔开玄多法于一体，使皮玄府腠理宣通、表里之邪分消、湿毒通泄、热瘀清散、气血津液调畅，药专效宏。

2 职业性噪声聋

李某，男，43岁。某修理公司。因日渐发觉听力日衰，外界喧呼之声终不相闻，于2018年1月至杭州市职防院，耳常规检查：鼓膜完整，光锥消失。纯音听力测试、脑干诱发电位、声导抗检查为感音神经性听力损失，以每一频率最小阈值计算：较好耳听阈加权值为30.1dB，双耳高频平均听阈＞45.0dB。结合劳动者职业史，依据《职业性噪声聋诊断》（GBZ49-2014）标准诊断为：职业性轻度噪声聋。尝试各种治疗未见寸效，求诊于张师处。诊见：面色白，听力不济，无耳鸣，蹲位起立时头晕，下腹坠胀便溏，纳食无欲，舌胖、苔薄白，脉缓而弱。诊断：久聋，证属：脾胃虚亏，清浊升降失序，耳窍玄府密闭，听户失养，治拟益气升清，宣通听户玄府，聪耳开窍。处方：黄芪30g，党参、葛根各20g，石菖蒲 15g，柴胡、升麻、白术各12g，蔓荆子、当归、白芍、炙甘草各10g，炒黄柏、生姜、陈皮各6g。5剂，水煎服。嘱忌噪声接触。二诊：下腹坠胀消失，欲饮食，听力尚未起色，上方改柴胡、白术各10g，加川芎10g，香附9g，桔梗12g，7剂。三诊：眩晕止息，听力显回聪之象，方药步迹原旨，加全蝎3g，地龙6g，7剂。四诊：诉方药剂尽后，可感知到外界细小音声，面色转润，诸恙尽愈。测听复查：双耳高频听阈4000Hz：左耳：40db右耳：35db，比较噪声聋听阈值，成效显著。效不更方，续进7剂，另予补中益气丸以资固本。电话随访，患者调离岗位，每年职业健康体检听力检查没有下降，生活质量提高。

按：职业性噪声聋系职业活动中听觉系统长期暴露噪声环境，造成耳蜗损伤而发生缓慢进行性的感应性耳聋。噪声聋归属于中医学“久聋”范畴。内应于肾、心、肝胆、脾胃、肺、三焦。张师指出，玄府学说认为耳之玄府是听觉系统的微观孔窍和主要的病变部位。噪声中医谓之外邪，经年累月感触，致听户玄府郁遏闭绝，清净精明之气升降出入障碍，耳窍功能、神机运转失常，致听觉失聪，五音不纳，病发耳聋。面色白，蹲位起立时头晕，下腹坠胀便溏，纳食无欲，舌胖苔薄白，脉缓而弱为一派脾胃气虚，清浊升降失调，运化无力之征象，柴胡入少阳耳之所居，引药直达病所，升举清阳，开玄聪耳，舒畅气机；升麻升举清气；葛根升阳上行头目，鼓舞胃气、清轻通窍。芪、参、术、草、归、陈健脾益气养血补中，协同风药，共臻益脾胃元气、补虚开玄、升举清阳之效。刘完素曰“听户玄府闭绝，而耳聋无所闻也”，提倡“凡治聋者，当以辛热发之”，正所谓“玄府通利，则器官乃用；玄府闭郁，则机能废用矣”，故“开发玄府，而令耳中郁滞通泄也”，耳窍玄府壅闭得开，耳鸣耳聋即愈。柴胡、葛根、升麻、蔓荆子辛散宣通，理气开玄，升清通利窍道，启耳内玄府闭塞；川芎、柴胡、香附行气活血，开郁通窍，开窍聪耳；石菖蒲补五脏、通九窍、明耳目；生姜辛散启闭，桔梗宣通耳窍、载药上行，黄柏苦寒降泻、补肾生水，于诸多升发之药中，寓降泻于升举；白芍补脾柔肝，敛阴和血益津，甘草通九窍，利百脉，益精养气，两药相伍酸甘化阴，佐制风药耗气伤阴之弊；《得配本草》载“全蝎入足厥阴肝经，一切风木致病，耳聋掉眩，无乎不疗，且引风药达其病所，以扫其根”，其入细络搜剔，开细微玄府、通泄郁滞；地龙入络通经，善开结构细微，深藏内闭之玄府。全方切入耳窍玄府壅闭之机理，开宣听户玄府，升清降浊，启聪利窍，畅通耳脉经气，使精血上营，荣养耳窍玄府，神机运转如常，则噪声聋自止矣。