冠心病斑块炎症反应与中医阴阳相关性的探讨

王怡茹 韦 婧 刘 萍▲

1.上海中医药大学附属龙华医院心病科，上海 200032；2.上海市徐汇区中心医院中医科，上海 201210

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）主要是由于冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或阻塞，随后心肌缺血、缺氧而引起的一种慢性进展性疾病［1-2］。虽然医学日益发达，但调查显示，该病目前仍然是最常见的死亡原因。2016 年全世界1790 万人死于冠心病，所占比例高达所有死亡原因的31%［3］。冠心病属于中医的“胸痹”“心痛”等范畴，多因寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等引起，总体病机是气血阴阳失调和本虚标实。“阳微阴弦” 首见于汉代张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉篇》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”张仲景认为“阳微阴弦”四字可高度概括胸痹心痛的主要病因病机，即本有心阳不足，标有寒凝痰瘀之阴邪上乘于心，阴阳失调，气血失和，每感疼痛。故中医治疗大法当以“心阳虚”为出发点，首先予温补之药温通心阳、振奋胸阳，兼以散寒宽胸、化痰祛瘀之品［4］。

1 冠心病斑块的炎症反应

炎症反应已被证实为冠心病除传统危险因素诸如吸烟、饮酒等以外的重要发病机制［5-6］，故通过调节患者免疫情况可治疗冠心病［7］。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是冠心病发生发展过程中的一个重要环节［8］。随着血浆低密度脂蛋白异常升高，其堆积于血管内皮，随后被氧化为脂过氧化物、磷脂化合物和羰基脂化合物，化学结构的改变引发巨噬细胞的吞噬，斑块局部微环境产生炎症反应，同时机体启动AS 免疫机制［9-10］。斑块局部的炎症微环境调节是治疗冠心病的一个重要靶点。目前西医治疗冠心病以调脂、抗凝、抗心肌缺血及经皮冠脉介入术等为主要治疗方 案［11］。

2 炎症反应与中医阴阳理论

阴阳学说是中国古老的哲学理论，同时也是中医学重要的基础理论之一［12］。《灵枢·病传》曰：“何为日醒？ 曰：明于阴阳，如惑之解，如醉之醒。”由此可见阴阳之于中医学的重要性。阴和阳既可代表所有相互对立的事物，又可用于分析一个事物内部存在的对立关系［13］。正所谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”。

正常生理情况下，人体的阴阳处于对立制约、互根互用、相互消长及相互转化的动态平衡，从而维持机体整体与局部的内环境稳定。阴阳关系是人体生理的核心，即“阴平阳秘”。中医学认为疾病总的病因不离阴阳之动态平衡间的破坏，当这种失衡状态持续发展，未得到及时的调整，则可由局部的对立失衡发展至整个机体的失衡，最终必然会出现相应的疾病表现——系列的阴证或阳证，甚至出现阴阳离决的危急情况［14］。故阴阳关系的异常是疾病发生发展过程中的关键，即所谓“阴胜则阳病，阳胜则阴病，阳胜则热，阴胜则寒”。所以中医的“阴阳”是一种衡量机体稳定性的状态参量，调理阴阳关系是中医治病的主要法则之一［15］。

多篇文献曾报道过中医阴阳与西医免疫的关系，如有学者利用太极阴阳模型解释γ 干扰素（IFN-γ）在免疫应答与炎症反应过程中表现出的阴阳对立转化的双向性［16］，当炎症发生时，IFN-γ 诱导一 部分促炎细胞因子，表现为阳的特征；“重阳必阴”，当机体炎症反应过强时，IFN-γ 则诱导产生抑炎因子，对免疫系统的平衡起到重要作用。

3 斑块炎症反应与阴阳关系

中医学的阴阳平衡理论与免疫学强调的免疫平衡观念具有很高的相似度，因此免疫也受阴阳平衡规律的调节和支配［17］。需要注意的是，阴阳绝非固定的某种物质，而是一组对立、依存的概念，在不同的过程和状态下，阴阳可能代表不同的物质或功能。基于上述文献回顾及背景，立足于中西医结合的角度，从阴阳关系的角度理解斑块局部的炎症反应，通过整体与局部的有机结合，更好地发挥中医药在心血管疾病治疗中的优势。

3.1 阴阳对立制约

阴阳对立制约是指一切事物均具有阴阳（即矛盾相反两方面）互相排斥、斗争，最终达到制约彼此的功能，使宇宙万象或生物体（包括人体）体内达到相互协调。

冠心病斑块局部的炎性微环境在疾病发生发展过程中发挥着重要作用，促炎分子和抑炎分子的作用机制始终呈现出动态的平衡以维持正常的生理活动。其中，具有不断生长、增殖特性的，属于“阳”；具有抑制生长、增殖特性的，属于“阴”，故正性信号（促炎因子）属“阳”，负性信号（抑炎因子）属“阴”。这个过程类似于中医阴阳的对立制约，机体的各项生命活动尚能够得到精确的调控，若促炎和抑炎分子之间的平衡关系被打破，则会激活免疫系统，局部炎症反应逐级放大。

基于此，如果可以保持机体的促炎因子和抑炎因子各自总量达到动态平衡，清除局部脂质的同时不会过度刺激机体形成慢性炎症反应，达到阴阳平衡的局部稳态，这将是冠心病控制炎症反应的一个重要切入点。

3.2 阴阳互根互用

阴阳互根是指一切事物或现象中虽为相互对立的阴阳两方，但却又总是彼此依存，不能脱离对方而单独存在；阴阳互用是指阴阳双方的某一方不断地作用、促进和滋生于另一方的功能或增殖。

在AS 初发阶段，首先是由于过多的脂质积于血管内壁，巨噬细胞发挥吞噬作用后形成泡沫细胞，对于机体来说，此时的泡沫细胞就相当于是内生抗原，从而刺激机体免疫系统对抗原性异物识别的功能。有学者曾提出免疫反应的物质基础为有形之物，属器质性，如从阴阳属性分应为阴；调节和控制免疫反应、维持免疫稳定的系统属功能性，多为无形之物，故为阳［18］。所以在AS 发生发展过程中，局部为清除斑块而形成的炎症复合体属阳，而机体发挥免疫功能及清除异物的作用属阴。没有炎症复合体这一抗原，就不会刺激机体产生相应的抗体，这一功能的产生是以抗原为前提的，只有当体内出现抗原才会刺激免疫系统。

3.3 阴阳消长平衡与相互转化

阴阳在彼此对立且依存的情况下，一直发生此长彼消、此消彼长的变化，可在一定的条件下尤其是处于“物极”状态，阴阳发生相互的转化。消长平衡是量变，相互转化是质变。

AS 斑块引起免疫反应的初期，由脂质体和泡沫细胞等形成的炎症复合体内生抗原（阳）量多，但当免疫应答反应开始发生，抗体（阴）大量产生后与抗原结合形成抗原抗体复合物，抗原被不断清除，抗原量就会逐渐下降。这里就可以体现出阴阳的消长平衡关系，机体通过这种方式维持局部的阴阳稳态。

另有学者指出AS 病变中的CD4+细胞，存在Th1/Th2 亚型间的调节。大多数病变情况下机体会表达大量Th1 的诱导物促炎因子IL-12（阳），但Th2 的诱导物抑炎因子IL-10（阴）也会出现，虽然较少。IL-10 通过下调IL-12 和IL-18 的产生，抑制以Th1 为基础的诱导表达，进而影响Th1 与Th2 的比值［19］。这也被称为Th1 和Th2 的阴阳对AS 形成的影响［20］。

4 结语

中医有“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，对于疾病的治疗强调无“太过”也无“不及”。Nature Immunology 在社论中指出“人体由无数的复杂元件之间相互作用而成，彼此需要互相和谐，才能维护其构成要件的动态平衡”［21］。Aikawa［22］也在提到阴阳时评论：“古代的哲学家们早已知道了健康的本质就是平衡，但其所代表的机制是复杂的，以至数千年来，我们还一直在试图回答着同样的问题。”由此可见，和谐的本质就是内稳态的阴阳动态平衡。

强调阴阳动态平衡的生理调控以及分析阴阳失衡的病理现象对阐明疾病病理过程和指导诊疗有着重要的意义［23］。尤其在面对发病机制不明确的疾病时，按照阴阳对立制约、互根互用等特性，探索其作用靶点、功能和未知物质的功能，使阴阳在微观（病变局部）和宏观上（整个机体和机体内外环境）达到“平衡”［14］。中医药通常作用于多个靶点，在调节机体阴阳平衡中具有十分显著的疗效，而恢复冠心病患者的阴阳动态平衡是治疗临床施治的基本准则［24］。

基于以上观点，笔者认为对于冠心病的防治应当重视机体和局部斑块炎症反应的阴阳平衡，整体与局部、宏观与微观的有机结合，从而为冠心病的临床治疗寻求新的突破点。多篇文献曾报道中药对免疫的双向调节作用［25-26］，这或许是中医药在新时代治疗冠心病的优势所在。