脑卒中病人注意障碍特点及非药物治疗方法的研究进展

张晓杰，练 涛

注意障碍是脑卒中后最常见的认知障碍，占卒中幸存者的46%～92%[1]。大量研究表明，注意障碍会影响脑卒中病人肢体康复训练，与其平衡功能、日常生活能力、跌倒等密切相关[2]，同时妨碍其他认知功能(记忆、言语知觉、感知、空间定向、计划与行动等[3])的恢复。因此，了解脑卒中后注意障碍的特点及相关治疗方法对正在接受康复的脑卒中病人至关重要。

1 脑卒中注意障碍特点

认知神经科学表明，注意力可以分为多个组成部分，包括警觉性、持续性、分配性和选择性注意力。研究发现，多种中枢神经系统性疾病都表现有注意力障碍或缺失，不同的神经疾病过程可能选择性破坏不同的注意成分，帕金森病主要表现为注意力分配障碍及选择性注意下降，阿尔茨海默病早期主要表现为维持性和选择性注意损害，外伤性脑损伤多见于中青年病人，主要表现为维持注意力下降[4]。而脑卒中后注意障碍有着自己独特的特点，要确定脑卒中病人哪种注意水平受损是不容易的，这主要受病灶位置、卒中类型以及相关的神经心理症状等的影响。

1.1 病灶位置(偏侧化) 大量研究表明，一侧半球病变，注意功能可能选择性受损[5]。右半球病变的脑卒中病人在注意功能上表现出更大的障碍，主要表现为注意的警戒和集中障碍，功能核磁和神经解剖结果表明，右半球皮层下注意障碍与丘脑-前额叶和尾状核-前额叶通路受损有关，通过评估两个通路的损伤程度可以估计哪些脑卒中病人更有可能发展为长期注意力障碍；左半球病变主要表现为分配性注意力障碍，与皮层下丘脑和基底节区有关[6-7]，但具体机制尚不清楚，未来还需进一步研究左半球参与注意力的机制。

1.2 脑卒中类型 根据牛津郡社区脑卒中项目分型方法，将脑梗死病人分为4种类型，分别为完全前循环梗死(total anterior circulation infarct， TACI)、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct， PACI)、腔隙性梗死(lacunar infarct， LACI)和后循环梗死(posterior circulation infarct， POCI)。Barker-Collo等[8]研究表明，TACI病人在视觉组织、解决问题的任务和寻找单词方面损伤最大，而PACI与最佳认知能力相关。Spaccavento等[9]对脑卒中不同分型注意力障碍比较，发现TACI病人在所有注意力任务中受损更严重。LACI病人在所有注意力测试中表现更好，而PACI或TACI病人表现出更严重的障碍。关于脑卒中类型对注意障碍影响的文献较少，但不可否认的是脑卒中分型影响不同的注意成分，还需未来进一步研究明确。

1.3 神经心理症状(失语和忽略) 注意障碍通常与脑卒中后失语与忽略共存。失语症的存在与选择性注意障碍有关。特别是失语症病人比非失语症病人选择性注意功能受损更严重。Murray[10-11]发现失语症病人听理解、口语沟通能力以及注意力之间存在相关性。对于忽略，先前研究表明右半球非空间注意障碍与忽略密切相关，警觉性受损是忽略病人最常见的症状，忽略病人常表现出较低的觉醒状态、持续注意力障碍和警觉性障碍等特点。Kerkhoff和Robertson的研究也印证了这一点[12]。

2 脑卒中注意障碍非药物治疗

注意功能障碍在脑卒中病人中发生较为普遍，可

造成病人日常生活和工作能力下降，且与不良预后有一定关系，虽然药物治疗对脑卒中注意功能障碍有一定疗效，但效果常不理想。近年来，国内外关于脑卒中后注意障碍的治疗方法很多，尚无公认的有效治疗手段，以下对可能改善脑卒中后注意功能障碍的训练方案进行阐述。

2.1 认知康复 认知康复系统提供了神经心理学干预措施，旨在治疗或教导病人处理认知障碍[13-14]。在目前临床实践中，注意障碍的认知康复有两种基本类型：直接注意力训练和需要注意参与的特殊技能训练(比如驾驶)，前者是为恢复注意成分而设计的任务，比如计算机帮助注意训练和需要注意力参与的纸笔任务；后者是教病人方法来代偿注意力障碍。这两种方法可以结合使用，也可以作为综合多学科康复计划的一个组成部分[15]。美国康复医学大会认知康复工作组在一篇基于2009年—2014年认知康复系统综述中也明确推荐：注意障碍治疗应该融合直接注意力训练和多元认知训练，提高脑卒中病人的任务表现和日常生活能力，并将其作为实践标准[13]。

2.1.1 注意过程训练 注意力直接训练通常要求病人完成一系列重复的练习或训练，使他们对视觉或听觉刺激做出反应[16]，采用认知能力的心理测试(包括注意过程测试、日常注意测试、连线测试、Stroop色词干扰测试、持续作业测验等)作为主要评估指标[17]。在神经学样本中得到验证的一个广泛注意力康复项目是注意过程训练(attention process training，APT)。APT由一组分层组织的任务组成，这些任务训练不同的注意力成分包括：集中性注意力、持续性注意力、选择性注意力、交替注意力和分配注意力，这5个组成部分为注意治疗训练提供了一个框架[18]，该项目在脑卒中康复的有效性已经被证实。国外通常使用来自APT Ⅰ和Ⅱ的材料，采用APT-test确定注意力训练的难易程度，并对其行为提高进行测量[19]。Suzanne 等设计了一项前瞻性、单盲、随机、临床试验，78例卒中幸存者被随机分成实验组和对照组，通过神经心理学评估APT对注意力的影响，认为APT是改善脑卒中后注意力障碍的一种可行而有效的方法[20]。目前国内对注

意过程训练的研究甚少，未来研究可以设计符合我国脑卒中病人特征的注意过程训练程序，验证注意过程训练对注意障碍的效果，进一步泛化到日常生活中。

2.1.2 代偿训练(特殊技能的训练) 关于需要注意参与的特殊技能研究较少，其基本原理是通过精心挑选的特定技能(这种技能由于脑损伤而受损)的实践，病人可能依靠保存脑区代偿和形成另一种神经心理过程来提高技能，比如重新驾驶汽车，这项技能需要灵活地将注意力从一项活动转移到另一项活动[21]。也有研究通过虚拟现实技术模拟重新驾驶汽车的真实场景来训练脑卒中后病人的注意功能，研究结果提示相关训练在短期内对病人的注意功能和驾驶技能有很大改善[22]。

2.2 虚拟现实(virtual reality，VR)技术 VR由一组信息技术组成，这些技术在模拟真实世界的同时，创造出让用户参与其中的交互式环境[23]。VR技术用于康复治疗的作用机制主要是重复、反馈和动机3个关键环节，重复是习得一项新技能的前提，但是还必须及时获得反馈，从而维持病人的动机水平，这样才能更好地习得一项新技能。将VR技术应用于认知障碍康复，不仅可以在安全、有趣环境中进行治疗，而且可以及时得到治疗反馈信息，表现出传统康复疗法所无法比拟的优势[24]。现有数据支持虚拟现实训练有可能促进脑卒中病人注意力过程的康复。12例随机接受VR治疗的受试者与非VR对照组相比，VR在改善注意力、视觉空间缺陷和运动障碍方面更有效[25-26]。虽然VR似乎是脑卒中病人注意康复的一种很有前途的工具，但只有有限的数据显示VR在认知康复中的作用，未来还需要更进一步的研究。

2.3 非侵入性脑刺激(non-invasive brain stimulation，NIBS)技术 NIBS技术作为一种很有前途的介入策略，主要通过调节神经功能、神经可塑性及相关行为实现功能，其机制和特征已经被越来越多的国内外学者所研究[27]。NIBS主要包括经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)和经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)，这两种工具对皮层兴奋性和神经元可塑性都有长期影响[28]。许多研究已经评估了NIBS对脑卒中后病人注意力障碍的影响，例如Stone和他的同事研究了左顶叶后皮层(posterior parietal cortex，PPC)在注意力转换中的作用，此外，对健康参与者的研究也表明tDCS

可以增强不同的注意过程，如持续性、集中性、选择性和分配性注意力[29]。Kang等[30]设计了一项随机交叉对照实验，通过使用计算机化Go/No-Go测试注意力，结果采用反应时间及反应精确性评估，避免了量表的主观影响，阳极tdcs作用于左侧前额叶背外侧区(dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC)可以改善脑卒中病人的注意力障碍。现有的理论和研究支持NIBS可以调节脑卒中后注意力障碍，但还需要大样本及多中心的数据和更多的研究佐证。

目前关于治疗脑卒中后注意障碍的证据也给出了相当积极的结果。美国神经疾病与科学委员会认为：有证据表明通过直接训练，注意的基本技能提高，并且推荐使用直接注意训练与多元认知训练结合共同促进急性期后注意力的恢复[3]。欧洲神经病学联合会认知康复欧洲工作组和美国康复医学大会脑损伤跨学科特别兴趣小组认为：有重要证据支持在急性期后进行注意力训练。脑损伤跨学科特别兴趣小组指出，注意的康复应包括直接注意力训练和多元认知训练来促进代偿策略的形成，并且泛化到现实世界任务中[17]。

3 小 结

目前，关于脑卒中后注意障碍康复的研究相对较少，以往研究选择的设计方案也是针对某一特定康复方法或注意某一类型，未来需要进一步研究，以提高分析能力，并比较不同康复方法对脑卒中后注意力障碍疗效，进一步提高病人生存质量，促使病人更快、更好地回归家庭与社会。