中医经方治疗红皮病型银屑病验案一则

邢翘楚 黄少毅 郑寅 李敏

银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性、系统性疾病[1]。红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是银屑病中的一种特殊的严重类型，临床少见，多由寻常型银屑病发展而来，占银屑病的0.98%[2]。临床研究中红皮病型银屑病多采用西医系统治疗联合局部治疗，而中医仅作为辅助治疗手段。但国内临床研究表明[3-4]，中医治疗红皮病型银屑效果良好。现收治一名红皮病患者，长期激素治疗史，近年使用甲氨蝶呤、维A酸类等药物治疗疗效逐渐减退。本次由肺部感染诱发为红皮病型银屑病，治疗上运用六经辨证，经方内服为主，配合中药洗剂及乳膏外涂，全程未使用西医药物，现报道如下。

1 病例摘要

患者，男，38岁。因“全身反复起红斑、鳞屑伴瘙痒20年余，加重2周”，于2018年11月5日入院。现病史：患者于1998年无明显诱因下躯干出现点滴状红疹，伴脱屑、瘙痒，至当地诊所治疗，反复予促肾上腺皮质激素静脉注射治疗后皮损可迅速消退。2000年患者停药后2个月皮疹再发，并由躯干蔓延至四肢，遂转诊至市级医院诊治，皮肤病理活检检查后诊断为“寻常型银屑病”，给予迪银片口服，中药辨证用药、激素药膏外涂后皮损均未见明显消退。2002年至2007年间患者求诊于广州各大医院，先后予阿维A(最大量为40 mg/d)、强的松(最大量为15 mg/d)、羟基脲、甲氨蝶呤等，治疗效果逐年下降。刻诊：2周前患者劳累、日晒后出现发热，体温最高达39.2℃，同时皮损增多，迅发全身，伴呼吸困难、不能平卧，胸闷胸痛。现患者精神疲倦，全身弥漫性鳞屑性红斑、斑块，瘙痒剧烈，发热、稍恶寒，无汗，胸闷、气短，口干、口苦，纳可，眠差，二便正常。舌淡黯滑润、苔黄腻，脉沉滑数。体格检查：体温38.1℃，心率103次/分，血压130/73 mmHg。双肺呼吸音稍粗，可闻及少量细湿罗音。余系统检查未见异常。皮肤科检查：全身浸润性红斑，红斑基础上可见大量银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象和点状出血征，部分皮疹融合成斑块。束状发(-)；全身皮疹面积超过体表面积90%。实验室及辅助检查：血常规：中性粒细胞：6.52×109/L。超敏C-反应蛋白：71.2 mg/L；降钙素原：0.08 ng/mL；凝血：纤维素原：5.38 g/L，D二聚体：0.76 mg/L；尿常规：尿潜血(2+)，尿红细胞1+/HP；厌氧菌培养：表皮葡萄球菌。心电图：(1)窦性心律；(2)室性早搏。胸部CT：右肺中叶内侧段、左上肺下舌段少许炎症。余辅助检查未见明显异常。中医诊断：(1)发热；(2)白疕。

西医诊断：(1)红皮病型银屑病；(2)肺部感染；(3)脓毒血症；(4)心律失常；(5)血尿。中医诊断：少阴少阳合病；方予麻黄附子细辛汤合小柴胡汤加减；处方：熟附子9 g、麻黄6 g、细辛6 g、苍术10 g、生姜9 g、柴胡30 g、黄芩10 g、法半夏12 g、茯苓30 g、薏苡仁20 g、党参10 g、大枣10 g、炙甘草9 g、赤芍10 g，每日2剂，多次频服。肺部感染上主要以西医“抗炎、抗感染”治疗，给予左氧氟沙星氯化钠(每日0.5 g静脉滴注)。

2018年11月7日：上方2剂后，皮损及外感症状未见明显缓解，患者诉觉心悸明显，稍感小便不利，结合其舌质滑润，苔黄腻，脉滑，辨证为“阳虚水泛”，治以“温阳利水”，改方予真武汤加减；处方：熟附子30 g、茯苓40 g、苍术30 g、白芍30 g、生姜30 g、桂枝30 g，水煎服，日2剂，多次频服。

2018年11月8日：上方2剂后，皮损颜色变暗，但仍肿胀，发热症状基本同前，调整用药予原方合越婢汤加减。处方：熟附子30 g、茯苓40 g、苍术30 g、白芍30 g、生姜30 g、桂枝30 g、麻黄12 g、大枣20 g、石膏30 g、炙甘草9 g，水煎服，日1剂。肺部感染方面，根据厌氧菌培养结果改予盐酸万古霉素(每12小时1 g静脉滴注)。

2018年11月11日：上方3剂后及万古霉素静滴3天后，身热明显减轻，时有低热，已无恶寒，全身红斑颜色变暗，肿胀明显减轻，鳞屑减少，瘙痒缓解，胸胁闷痛、气短消失，但时有心悸，口干明显，无口苦，舌淡黯质润，苔腻略黄，边有齿印，脉沉滑，较前有力。治以“温阳化水，滋阴清热”，方予柴胡桂枝干姜汤合真武汤加减；处方：熟附子21 g、柴胡24 g、干姜9 g、桂枝18 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、白术50 g、黄芩10 g、赤芍10 g、茯苓30 g、天花粉10 g、阿胶6 g、土茯苓30 g；并予稳心颗粒口服。

2018年11月12日：上方1剂后，患者热退，皮损进一步减退，续服此方4剂后出院。

患者住院期间，中药内服同时结合高锰酸钾溶液淋浴、紫草油及青鹏软膏合复方尿素软膏外涂全身、萘替芬酮康唑乳膏涂抹双足、茶菊脂溢性洗液清洗头皮，肉桂外敷涌泉。2018年11月15日患者充血性斑片已消退，遗留色素沉着，双足遗留少许脱屑，皮损面积小于体表面积10%，未见新斑片出现，已无发热，各项生命体征平稳后带药出院。

2 病案讨论

2.1 现状研究

国外指南中治疗红皮病型银屑病推荐个体化用药，以系统治疗为主，配合局部治疗。药物包括维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、生物制剂等。阿维A、甲氨蝶呤对红皮病长期疗效好，但起效较缓慢。阿维A是目前较为公认的相对安全有效的治疗用药，但仍具有致畸性、皮肤黏膜损伤、脱发、肝损伤、影响代谢、视乳头水肿等副作用。甲氨蝶呤作为DNA生物合成抑制类药品，胃肠道、肝脏、白细胞毒性大，不宜长期使用。病情重、不稳定患者推荐使用环孢素或生物制剂。环孢素属免疫抑制类药物，可导致剂量依赖性的肾功能受损和高血压。最新生物制剂包括肿瘤坏死因子抑制剂、白介素(interleukin,IL)12/IL-23拮抗剂和IL-17A及其受体拮抗剂。临床研究表明肿瘤坏死因子抑制剂中依那西普[6]和英夫利昔单抗[4]的主要副作用是感染，这可能会间接诱发或加重红皮病的病情。有研究表明乌司奴单抗[7](IL-12/IL-23拮抗剂)和苏金单抗[8](抗IL-17A单克隆抗体)临床效果良好，但样本量较小，其治疗真实性有待大样本多中心研究证实。

中医认为银屑病归属“白疕”范畴，《医宗金鉴》记其“生于皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致”。《医学入门》曰：“疥癣皆血分热燥，以致风毒客于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。”唐容川在《血证论》专列出“血瘙”，与红皮病型银屑病十分相似“癣疥血点，血疙瘩，一切皮肉赤痒，名色不一，今统称之曰血瘙，皆有血为风火所扰”，并指出火毒炽盛者痛甚，可用凉血地黄汤加减；风火邪盛者痒甚，方选和血消风散治之。中医认为本病总由营血亏虚，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成。初起多为内有蕴热，复感风寒或风热之邪，阻于肌肤；或机体蕴热偏盛，或性情急躁；或外邪入里化热，或恣食辛辣肥甘及荤腥发物，伤及脾胃，郁而化热，内外之邪相合，蕴于血分，血热生风而发。病久耗伤营血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，或加之素体虚弱，病程日久，气血运行不畅，以致经脉阻塞，气血瘀结，肌肤失养而反复不愈；或热蕴日久，生风化燥，肌肤失养，或流窜关节，闭阻经络,或热毒炽盛,气血两燔而发[9]。

2.2 中药治疗红皮病型银屑病之经方时方比较

中医治疗红皮病的报道中多采用脏腑辨证，治疗时间在1个月至3个月不等，同时以系统药物治疗为主。如刘清华[3]运用中西医结合治疗红皮病型银屑病45例，治疗周期1个月，对照组口服异维A酸软胶囊，每日20 mg，治疗组在此基础上将患者分为毒热型和伤阴型，辨证给予中药，并配合中药药浴，总有效率为84.44%，明显高与对照组的64.44%；但方中使用羚羊粉，且中西药同时使用，价格较高，对病程较长的患者易造成经济压力。刘红霞等[4]将33例红皮病型银屑病患者分为2组，对照组采用口服阿维A胶囊治疗，治疗组此基础上加使用医院自拟中药方配合小剂量阿维A，治疗周期1个月，治疗组有效率高于对照组，不良反应低于对照组；但医院自拟方用药、用量皆较大。

近代所用经方主要指《伤寒论》《金匮要略》中所记之方，所用六经辨证原则化繁为简，同时组方结构严谨，且针对性强，主治指征明确，临床效果非常好，常有速起沉珂之用。上述病例中经方配合局部外治起效快速、效果明显，用药第7天皮损颜色已明显变浅，鳞屑减少，第10天已基本痊愈，且治疗价格适中，极大的减轻了患者的经济压力。蔡陆仙先生在《中国医药汇海》即言“经方者，即古圣发明有法则，有定例，可为治疗之规矩准绳，可作后人通常应用，而不能越其范围，足堪师取之方也”。《中国医药汇海》言经方“其义例严谨……有是病必有是方，用是方必守其法，多一症即多一药，易一病即易一方。甚至药味相同，分量若变，而立方之理已殊，以及分量不差，煎服异法，制方之功效即回不相侔”。因皮肤病病位在表，故六经辨证中多归属太阳证，或太阳与他经合病、并病。《伤寒论》中虽无红皮病型银屑病相对应的病名治法，但是通身红斑、肿胀与风水“一身悉肿”相近，结合其他症状、舌脉，六经辨证诊法同样适用。但临床医生面对复杂病机的患者时，常因辨证不准确而难以选方正确，故经方针对性强的优势受到局限。如本文案例所示患者，初诊时即因辨证重点未选择准确而用方不佳。同时，时方灵活多样，选择丰富，运用在急性发病控制后的巩固、稳定期优势明显，组方更容易顾及全面。

2.3 病案分析

《伤寒论》第315条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”患者入院时发热恶寒，身疼，热势高，何以知其非太阳、阳明发热？徐灵胎曰“必候其脉象之沉，然后益知其为少阴无疑也”，观患者精神疲惫，脉沉无力，此为少阴病阳虚外感，正气不能鼓动血行向外以抗之象。张锡纯在《医学衷中参西录》中论麻黄附子细心汤为“用附子以解里寒，用麻黄以解外寒，而复佐以辛温香窜之细辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黄以解外寒，俾其自太阳透入之寒，仍由太阳作汗而解”；同时患者口苦、胸胁闷痛为典型少阳症状，故辨证为少阴少阳合病。但上方两剂后却效用不显，为何？观其舌胖滑润，脉虽沉但滑，此乃里有停水之人，虽温阳解表，但因停水而表不解，发汗解表而动停水，水逆上冲致心悸，膀胱水湿凝滞而为小便不利。湿与外邪胶着，故湿不祛则外邪亦不能去。该患者水湿症状明显，虽舌苔黄，但本因阳虚，故不选择清热祛湿剂，而用温化水湿的真武汤。方中行曰：“阴寒内甚，湿盛而水不行也，四肢疼痛沉重，寒湿内渗，又复外薄也……然阴寒甚而水泛滥，由阳困弱而土不能制伏也。是故术与茯苓燥土胜湿，芍药、附子利气助阳，生姜健脾以燠土，则水有制而阴寒退，药与病宜，理至必愈。”考虑该患者水湿盛，故易白术而选苍术，其味辛、苦，较白术燥湿力更强，同时每日2剂，多次频服，增其温阳燥湿之力。上方2剂后，皮损色暗肿稍退，而该患者“一身悉肿”，正合“越婢汤”之主证，同时舌苔黄腻、脉滑数说明表有邪、里有热，水湿表里兼泛，真武汤重在温化里湿，所以在真武温阳化里湿的基础上合越婢汤以祛在表之湿邪，用麻黄发表解汗散湿，石膏清解里热。上方1剂后，肿胀明显减轻，续服2剂，热降肿消，但时有低热，红斑未完全退去，知太阳表邪未罢而往来少阳，口干明显应为热邪伤阴、热邪留恋之故，予柴胡桂枝干姜汤外解在表余邪，和解往来之热，同时干姜温中化饮，帮助真武温阳利水，加阿胶增天花粉滋阴之力，兼养血安神。

3 结语

红皮病型银屑病作为寻常型银屑病的一种少见、病情严重的变型，诱发加重因素复杂，确切病因及发病机制尚未清楚。其治疗困难，可累及多系统、器官，急性发作时体液丧失严重、电解质紊乱，危及生命。中医在治疗红皮病型银屑病上临床疗效值得肯定，但因个体化治疗特色明显，辨证理论和治疗方法多样，临床研究多为小样本或医师个人经验，其有效性、有效程度、疗效真实性，需要大规模多中心机制研究、临床归纳，以期得到规范应用和国际认可。