家庭医师签约服务在社区慢性病管理中的应用进展及对策

白玉贞 李玲

2015年WHO公布的数据显示，2012年全球因死于慢性病的患者人数占总死亡人数的68%[1]。我国已确诊为慢性病的人数为2.6亿，慢性病所导致的死亡人数占我国总死亡人数的85%，占我国疾病总负担的近70%[2]。十九大以来，国家卫健委将家庭医师签约服务作为推动健康中国战略的一部分，要求继续巩固家庭医师签约服务的成果，扩大覆盖面[3]。随着家庭医师签约服务的实施，慢性疾病管理系统有了进一步发展，一定程度上改进了医疗效果，降低了成本，提高了慢性病患者的就医依从性[4]。为此，本文分析家庭医师签约服务在社区慢性病管理中的现状，并制定了合理对策，现报道如下。

1 家庭医师签约服务概述

1.1 家庭医师签约服务的概念及起源 家庭医师的概念最早在英国提出，是以社区为核心，在家庭成员知情自愿签订协议的形式下，以全科医师为主体，为社区居民及其家庭提供稳定的护理服务工作模式[5-7]。在20世纪80年代，英国、古巴、丹麦等国家将家庭医师签约服务模式作为一种有效的健康管理模式，并由城乡逐渐推广至全国，目前已在50多个国家和地区推行[8-9]。

1.2 家庭医师签约服务的应用形式 (1)互联网+家庭医师签约服务。黄玉梅等[10]通过创新技术为支撑，构建“互联网+家庭医师签约服务”模式，为社区居民提供连续、综合、便捷、个性化的健康服务。(2)“1+1+1”签约服务。居民可以自愿选择社区医院的一名家庭医师，再选择一家社区医院、一家上级医院就诊[11]。这种服务模式在一定程度上，提高了分级诊疗对社区重点人群的管理，提升了医疗服务的质量。(3)对慢性病患者群进行随访。有研究发现，家庭医师随访能够提高高血压患者的治疗依从性，对控制血压也是很有意义的[12]。

1.3 家庭医师签约服务应用现状 刘同同等[13]通过对上海社区就诊人群签约家庭医师制度调查时发现，部分居民对该制度理解的不是很全面，满意度一般，需要加强宣传，进一步推动家庭医师签约服务的发展。有研究通过访谈发现，安徽省定远县的家庭医师签约服务时发现，医共体在一定程度上促进了家庭医师签约服务覆盖率，有利于签约人群和签约医师[14]。家庭医师签约服务在一定程度上有助于社区居民对基层的首选的选择与接受度，慢性病患者群对签约医师的需求度也很高。姚强[7]与虹桥社区家庭医师交流讨论发现，家庭医师签约的开展是可观的，但与实际还是有差距，应不断加强家庭医师的考核及指导。

2 家庭医师签约服务在社区慢性病管理中的应用

2.1 家庭医师签约服务对慢性患者群服药依从性的影响 近年来，人们对慢性病患者群的健康也越来越重视。大多数慢性病患者长期服药依从性差，存在不良的生活方式和饮食习惯，都会影响其健康，不利于疾病的康复。杜丹丹等[15]采用家庭医师签约模式对高血压患者服药依从性进行干预，干预后患者服药依从性提高。家庭医师签约这种方式不仅能提供慢性病的健康教育内容，而且改善了患者不良的生活方式，提高治疗效果和生活质量。

2.2 家庭医师签约服务在慢性病管理中的具体方法

2.2.1 签署服务协议 患者自愿与家庭医师签约，固定关系，明确责任及义务。

2.2.2 建立健康档案 家庭医师要为签约的居民建立个人健康档案，详细记录患者的内容，包括基本情况(姓名、现住址、户籍住址、联系电话、建档人、责任医师、等)，健康资料(既往史、用药史、药物过敏史、家族史等信息)，健康体检表(预防接种史等)。

2.2.3 提供健康宣教 对患者实施一对一健康指导，为慢性病患者提供详细的用药知识、高危因素、预防知识、饮食知识、运动锻炼等健康知识[16]。该健康教育是有针对性的，能够提高患者慢性病管理的积极性，使患者主动参加，提高其认知水平。

2.2.4 提供随访指导 定期以面对面或电话随访的方式对患者进行持续性的护理，掌握患者的健康状况，为患者提供健康服务[17]。随访过程中注意观察患者的用药情况、饮食情况等，耐心倾听患者的诉求，根据患者的身体情况及时调整治疗方案[18]。

3 国家政策要求

国务院在2019年政府报告[19]中提出，要促进家庭医师签约服务的发展，主要有以下几点：继续巩固工作成果；重点提升基层护理的服务能力；着力提高签约患者家庭的感受度；持续做好建档立卡贫困人口签约服务；广泛开展“世界家庭医师日”主题宣传活动；大力推进“互联网+”签约服务。

4 家庭医师签约服务存在问题

4.1 缺乏家庭医师人才 与大医院相比，家庭医师人才队伍建设仍存在不足，家庭医师服务团队人才结构差距较大，部分是受经济、环境的影响。职称、学历等与上级医院相比都偏低。在培训方面，缺乏完整的规范化培训，大多数家庭医师都是有全科医师转变而来，这样很容易导致家庭医师水平参差不齐，无法满足社区居民的整体化和个性化需求。

4.2 社区居民对家庭医师签约服务知晓率低 有研究显示[20]，很多社区居民对家庭医师服务模式并不了解，较少接触过家庭医师。大部门家庭医师对此服务存在怀疑态度，可能是因为相关部门对其宣传力度不够，导致居民对于家庭医师制度知晓率低。

4.3 家庭医师激励政策不健全 有研究表明[21]，激励的措施能够提高家庭医师的积极性，但是现激励措施是影响基层医务人员工作满意度的因素之一。大部分未建立科学健全的家庭医师绩效考核体系，家庭医师的工作量和工作强度增加,但收入水平却未同步增长,严重影响了家庭医师的积极性。

5 家庭医师签约服务发展对策

通过上述分析可知，家庭医师签约服务在社区卫生发展中发挥着重大作用，现在国家也在大力推动家庭签约医师的发展。但是目前我国社区卫生机构能力有限，因此，将从以下几个方面给出建议：

5.1 加强家庭签约医师人才队伍建设 健全全科医师培训机制，需要制定大量与慢性病管理的有关内容，开展家庭医师培训，从而进一步提升社区卫生服务水平和服务质量[22]。推动医疗资源下沉。充分发挥医联体、医共体作用，医联体内要选派具有丰富临床经验的专家下沉，鼓励医联体内的医师加入到家庭医师签约服务中。

5.2 建立有效的激励措施 家庭医师签约服务缺乏有效的激励机制，导致其很难稳定发展。因此要因人制宜，完善现有的激励措施，充分发挥医务人员参加签约的积极性。实行多劳多得，建立合理的绩效考核制度，将绩效考核应用到工作晋升、社会保障等决策中。拓宽家庭医师职业发展路径，提高家庭医师的社会地位、对偏远地区基层医务人员提供补助等[23]。

5.3 加强对家庭医师签约的宣传 目前，我国家庭医师签约服务宣传力度不够，居民对其认识不足。社区卫生服务机构应通过宣传栏、发放健康宣传手册、开展健康讲堂等活动大力宣传该服务[24]，普及家庭医师签约服务的优势，界定家庭医师的权利与义务，引导居民主动接受家庭医师签约服务。

综上所述，家庭医师签约服务在社区慢性病管理中发挥着重要作用，该模式具有连续性、便捷性、综合性的特点。可以为社区慢性病患者提供更加针对性的个性化治疗及护理，这在一定程度上满足了社区重点人群的健康需求。目前，家庭医师签约服务在我国社区卫生服务中处于起步阶段。因此，要加强人才培养，家庭医师应多学习一些有关慢性病的健康管理及相应的康复护理，大力开展宣传，建立起相应的激励机制。在推动家庭医师服务发展过程中，让社区居民了解其作用及优势，转变观念，共同推动家庭医师签约服务的发展。