论紧急医疗措施权合理行使的规制路径

张汉成 吕群蓉

南方医科大学卫生管理学院，广东广州 510515

2007 年，产妇李丽云的同居者肖某拒绝在其剖宫产手术同意书上签字，涉事医院据此未对产妇行剖宫产手术，最终导致产妇及孩子双亡。此后接连发生的2010 年强行剖宫案和2017 年榆林产妇跳楼案等影响重大的医患纠纷事件，进一步凸显出患方知情同意与医方紧急处置措施方面的冲突矛盾，紧急医疗措施权合理行使问题引起社会热议。后续国家颁布一系列法律法规，对医方紧急医疗措施权予以规定、完善，弥补了此前我国在该领域的法律空白。但是在具体医疗实践中，紧急医疗措施权的行使并不像法律预设般明确。各个医疗机构对该权利的行使也不尽相同，极易发生纠纷。医方如何行使紧急医疗措施权才能在保障患方生命健康、伦理权益的同时，规避相应的医疗、法律风险，成为医院管理必须思考的问题。

1 紧急医疗措施权存在的合逻辑相适性分析

1.1 紧急医疗措施法律性质剖析

紧急情况是指在医疗活动中需立即行动且刻不容缓的情况，须同时满足“时间急迫性”和“生命健康垂危性”两个要素[1]。这一情况区别于日常诊疗活动，在医疗活动中具有明显紧迫性和对立性。基于中国目前医患关系的现实，确定紧急医疗措施的性质，对于紧急医疗措施的践行具有重要意义。

就目前医疗实践情况来看，医方行使紧急医疗措施权天然地就牺牲了患方部分知情同意的权利。假设行使后，患方出现不良医疗后果，医院较大概率会遭遇侵权责任承担问题；即使无不良后果，也常常会涉及患方医疗费用承担问题。但如因无法取得患方同意或患方明确拒绝的情况下不践行该措施，则只是可能涉及违反医疗准则。故而医方通常会怠于行使该措施。所以将该措施行为归为义务，有利于规避上述弊端，一定程度上有助于引导医方主动行使该措施，保障患者生命健康。但也有学者从文义解释角度分析，法条中使用“可以”一词体现了其当属授权性规则，即医疗机构有权选择行使或者不行使紧急医疗措施权[2]。该性质认定有利于缓和医方实施救治的心理负担，促进医患和谐。

笔者认为，紧急医疗措施的行使虽属医方权利，但这种权利在功能上更偏向于义务，这是医生的职责决定的。在此偏向义务性的权利属性下，医疗机构在紧急情况下实施紧急救助，虽难免损害到患者知情同意权，但却是对生命的尊重和维护，从另一个角度来说，是对患者知情同意权的有益补充[3]。

1.2 知情同意权的正当阻却

18 世纪，作为生命健康权的组成部分之一，患者的知情同意权受到重视。1946 年，《纽伦堡法典》赋予医学实验中可能会损害的受试者以知情同意权。1964 年的《赫尔辛基宣言》使之成为世界医学界的共识[4]。近年来，我国也出台了《侵权责任法》在内的多部法律法规，让患者的知情同意权上升到了法律层面[5]。而不限于医疗伦理与人文精神，这也意味着医方在诊疗过程中负有更加谨慎的义务。

现如今，患者更想拥有自主权，但也带来了许多问题：医生缺少了热情与权威，患者自主逐渐成为医生逃避责任与医者仁心伦理约束的借口。由此，在西方学界，各类自主权例外理论兴起，以便防止自主权绝对化[6]。具体到国内目前紧急医疗措施权是知情同意权的最大阻却力量，其相应的责任豁免，以知情同意的让步为代价保全患者生命，避免使医疗机构以及医务人员陷入两难的困境[7]。在紧急情况下正当阻却知情同意，切实体现了生命至上的医学伦理价值取向。

1.3 紧急医疗措施权的合理存在

“万物悉备，莫贵于人”，自古以来，生命权都是人类最高的权利，“它是其他一切权利的本源，是所有人权的基础”[8]。在生命权与知情同意权发生冲突时，生命由于不可逆转的唯一性必须处于绝对的优先地位，紧急医疗措施权保护的生命权，具有道德伦理和法律价值的正当合理性。

在患者处于紧急状态时，极易出现两种情形：第一种是医务人员为了减少责任，选择保障患者知情同意权而导致患者生命健康权受损；另一种则是医务人员专注于救助工作而忽略患者的权利，这样却有可能为自身招致不必要的麻烦。从外观上看，不论医务人员如何抉择，似乎均为理性之选，这就像陷入了另类的权利保障形式上的非零和博弈中的“囚徒困境”。然而，需要说明的是，知情同意权属于尊重类别的需求。对比生命健康权，其层次较高，这是显而易见的。因此，为了保障公民的生命健康权，我们的立法者通过制定法律规范。令医务人员或者医疗机构在患者处于生命危急的状态下遭遇保障知情同意权不能时，拥有了暂时无视患者知情同意的豁免权，即获得紧急医疗措施权。该规范符合逻辑在先的权利分配的哲学方法[9]，同时也实现了患者利益最佳化的目的。

2 紧急医疗措施权的失控与权利限制体系的动态关联

由热力学第二定律发展而来的社会熵增理论表明，当放任系统中某一要素自由运行，该要素必定会进入无序的状态，最终致使系统重归混沌[10]。具体于医疗实践，则有：对紧急医疗措施权的行使不施加以细致精确的控制，必然会导致该权利偏离预设的有序轨道，最终令整体事态不可控。为了深入研究紧急医疗措施权的失控，在此将其分为以下三种类别：

2.1 紧急医疗措施权的积极性行为失控

紧急医疗措施权的积极性行为失控主要是指医方不遵循正常诊疗告知规程，超范围行使紧急医疗措施权[11]。最常见的就是利用医患双方信息不对称，诱导或者直接忽略患者及其家属意见，采用“家长式”的诊疗手段对患者进行诊疗活动[12]。假设医务人员专业水准足够，诊疗过程正当，在积极性行为失控的情况下最有可能出现的情形就是医患之间因经济问题产生纠纷。例如，在非紧急情况下，医方擅自对患者施以手术或者其他医疗措施，会产生相关费用的负担纠纷。

知情同意权是为了保障患者能够对自我的躯体享有一种完全的支配权，不受任何人的非法干预，是人权至上理念的具体化。古希腊时期斯多噶主义的哲学家们提出“自然权利”的概念后，人们愈发相信生命权、健康权与身体权等与生俱来，而统治者们也通过法律或其他规则或多或少地对此予以一定程度上的保障[13]。医疗机构管理者必须要清晰地认识到，医疗机构作为社会公共职能机构之一，其一举一动会对社会产生一系列的连锁效应。因此，医务人员在对患者进行诊疗之时，必须尊重患者自身的意见，切不可做出或表现出带有“傲慢”“冷漠”“独断”等负向色彩的行为；更不可肆意侵犯患者权利，以免造成不良影响，甚至触犯相应法律。

2.2 紧急医疗措施权的消极性行为失控

消极性行为失控也可称为不作为型失控，主要指紧急医疗措施权处于可使用的状态时，医疗机构怠于行使该权利，对告知流程与内容表现得尤为热衷。消极性行为失控是医疗机构用于转嫁自身法律责任的做法，该做法以保障患者知情同意权为由，势必会增加患者生命健康受损的风险[14]。

对于公有制的医疗机构的管理导向，盈利不是最根本的，社会效应公益性才是考量的核心要点问题[15]，故管理者通常更偏向于风险的控制。在行使紧急医疗措施权，必然导致事后发生医患纠纷的风险大幅上升。而相对的，不予行使紧急医疗措施权又可能需要承担“拒绝提供救助服务”等违反医疗准则的不利后果。为此，许多基层医院经常会考虑通过转诊的方式转嫁风险，而三甲医院则会设立一系列较为严格的程序以消极规避可能产生的风险性问题。这些行为对事后医疗纠纷的归责问题确实有一定的作用，但就患者本身来看，很可能会延误最佳救助时机。2007 年轰动全国的一起医疗悲剧李丽云事件，医方的消极性不作为便是导致悲剧发生的一个重要因素[16]。

2.3 紧急医疗措施权的策略性失控

虽然我国紧急医疗措施权确立至今已有近十年，但许多医疗机构包括三甲医院都并未特别针对紧急医疗措施权的行使建立起一套真正意义上能够得以推广的应急体系，常见的做法只是采取预先知情同意书的方式予以规避一般风险。

对于医院管理而言，事先构建应急策略是标准化做法，但构建一个可应用策略的前提是正确分析所预见到的所有紧急事件发生的可能性。假设患者处于危急情形并且假设患者与其家属意见一致，仅将此场景下的患方知情同意权形态进行列项分析，就会存在以下多种情形：一、知情且及时同意；二、知情不同意；三、不知情但同意；四、不知情也不同意；五、知情但未及时同意；六、不知情也未及时同意。然而，上述分析仅仅只运用了两个变量，但结果却是如此繁多，更别说再加上患者适时的民事行为能力状态、患者与家属各自的知情时机与理解能力、患方内部的意见、医务人员的告知水平与沟通能力、医疗机构的负责人或被授权人的响应效率及分析判断以及其他因素了，这些都并非是一纸知情同意书可以解决的问题。很多医疗机构管理者认为这些都是小概率事件，并不重视。故而未建立关于该情形的应急体系，也谈不上对医务人员或管理人员进行相应培训，而这其实才是导致紧急医疗措施权行使不当的根本缘由。

3 紧急医疗措施权合理使用的规制路径

3.1 精准认知紧急医疗措施权的本质与应用场景

欲行使权利，则必先了解权利。结合目前法律及医疗基本伦理对医疗救助义务的规定，医疗机构的管理者必须清晰地认识到，紧急医疗措施权本质上是一种被动性的权利，并且是当权利出现时即应当行使的义务性权利[17]。事实上，这种权利的出现无形中对医疗机构及医务人员提出了更为严格的工作标准。虽然看起来并不公允，但这也是由公共医疗行业所承担的社会责任决定，作为医疗机构的管理者绝不可逆社会趋势而行，必须要制订适时策略。

紧急医疗措施权虽然是必须要行使的权利，但绝不是可以肆意滥用的权利，行使必须要适时、规范，当且仅当患者处于紧急状态并且无法取得患者或其家属的意见时，才可以行使该权利[18]。由于知情同意书的存在，判断患方同意与否，基于一般成年人的认知，足以做到[19]。因此，关于紧急医疗措施权应用场景，医疗机构及医务人员主要应将患者紧急状态的识别作为重中之重。由于现代医疗卫生事业采用的是“一对一”式的诊疗模式[20]，即每个患者都有一人担任其主治医师，故而主治医师是最熟悉患者病情之人。假设主治医师的医学专业能力不存在任何问题，那么对于患者紧急状态的识别，主治医师才是最有发言权的，也应该作为权利行使的关键性人物存在。医疗机构的管理人员对此应当有明确的认识，并且将其列入系统功能决策职能人员名单，而不仅仅是承担执行功能。

3.2 预设应急体系进而令紧急医疗措施权的行使高效化

当医务人员基于专业判断，认为紧急医疗措施权的应用场景出现之时，说明患者已进入紧急状态。这种情况下应立刻给患者施以救助措施，每拖延一秒钟都有可能令患者受损概率上升。但是法律同时规定了，行使紧急医疗措施权应当在医疗机构的负责人或被授权之人批准之后行使[21]。由于很多医疗机构未制定相应应急预案更没有形成内部医疗准则、规章制度，而医疗机构的负责人不会一直在医疗机构待命，故而发生此类问题之时的常见场景便是一线医务人员在不断地联系负责人或者其他领导，联系上之后还要向负责人或者被授权之人进行病情描述，消耗的时间与患者的危急程度通常呈正相关，耗时越长，患者情况越危急。

在医院管理中，采用减少无用路径点的办法通常可以有效缩短运行周期，从而令系统运行得以优化。之于紧急医疗措施权，需要明确的是如果医疗机构负责人或者其他管理人员参与该权利的行使决策，能够具备何种作用？笔者看来是如下两点：一、对普通医务人员关于紧急医疗措施权应用条件的鉴别能力缺乏信任，由负责人或者其他管理人员介入会令权利行使更为谨慎；二、将权利集中起来有利于规范化管理。但就对紧急医疗措施权行使的条件认知而言，患者的主治医师已有足够医学专业知识，且对患者病情了解更加深入。再加上主治医师身在一线，可以更加快速地进行反应。如此，由主治医师直接决策理应是更高效的行为[22]。当然，如果由主治医师决定，就需要医疗机构提前为可能使用到紧急医疗措施权的一线医务人员进行授权，以免触犯法律。与此同时，医疗机构对每个被授权的医务人员都应当进行专门培训，令他们对紧急医疗措施权的各个方面拥有更完整的认知，更要确认被授权的医务人员均具备符合标准的医学专业水平。

3.3 权利的监督与制约反馈机制应当及时有效且予以常态化

紧急医疗措施权在行使之时，主治医师直接作出决定或许更加高效，但无规制的高效作业同时也会带来局部失控甚至是系统失灵的风险性问题。对系统稳定运行的规制处理，可以分为四个部分：一、制订合适的运行线路；二、监控系统功能运行；三、当系统运行不稳定时介入；四、调整系统失控点。之于紧急医疗措施权的规制，则表现为：一、设立紧急医疗措施权的行使程序；二、对整个诊疗过程进行记录，包括但不限于书面、电子系统及视频记录等，并予以保存；三、在前述监控记录中如发现被授权人员行使该权利出现偏差，管理者应及时介入，直接纠正，并对造成损害后果的事件开展善后工作，以免遭受更大的损失；四、对权利行使不当事件，主动进行分析，吸取经验教训，并对权利管理体系进行相应的调整。令紧急医疗措施权的行使更加贴合实际，动态适应医疗机构的整体管理工作。

此外，责任追究机制也应配套建立。责任问题的事后处置通常会具体表现为对当事人的处罚，在进行事后处置之前，必须要对整个事件进行完整客观的调查分析，绝不可对医务人员、管理者轻易处罚，也不可因化解医患纠纷所需或者迫于其他压力径直对当事医务人员或管理人员予以处罚，导致新的内部矛盾的产生，进而发生更加严重的内部管理性冲突。事后处置机制是用来保证权利在约束下运行，为的是让管理工作更加稳定，一旦缺少该机制或者其本身出现严重纰漏，很难不会成为新的系统失控节点，甚至可能造成整个管理系统的全面崩溃。

4 结语

紧急医疗措施权是一种简单的权利，本身结构并不复杂。但是，在目前国内紧张而复杂的医患关系所造就的大环境中，医疗机构与医务人员的任何行为瑕疵都会被无限放大，都有可能成为冲突爆发的导火索。哪怕是更偏向于保障患者生命健康的紧急医疗措施权，也需要医疗机构管理人员、医务人员审慎行使。这确实为医生执业、为医疗机构的正常稳定运转增加了一定的困难。然而，目前来看，更多的医疗机构管理者却并未对紧急医疗措施权拥有足够的认知，也并没有意识到对该权利的管理的重要性，这才是最令人感到担忧的。