数字认知行为治疗在睡眠障碍病人中的应用现状

蔡耀婷，宋锦平

（四川大学华西医院/华西护理学院，四川610041）

睡眠障碍是指整夜睡眠时间少于5 h，表现为入睡困难、浅睡、易醒或早醒等表现，若每周出现以上症状3 d 以上，或1 年有超过3 个月出现睡眠功能障碍即可诊断为睡眠障碍[1]。调查显示，全球约25%的成年人遭受了失眠的困扰，其中约有10%达到了睡眠障碍的诊断标准[2]。尽管失眠人群较普遍，却只有37%的失眠病人寻求专业治疗，其求医行为低归结于病人对治疗效果的不满意，主要有以下两类原因：一方面，目前临床针对失眠的主要治疗方法是药物治疗，病人担心用药的副作用及产生依赖性；另一方面，传统认知行为治疗需要医生与病人进行面对面沟通，但由于受到时间、地域等限制，加之掌握认知行为治疗专业技能的医生数量有限，治疗的成本高且长期效果不显著，未得到广泛使用和推广。随着互联网、智能手机和人工智能的高速发展，数字认知行为治疗（digital cognitive be⁃havioral therapy，dCBT）在国外开始兴起，它以清晰简捷的操作步骤、高度结构化的多媒体互动方式来实现认知行为治疗的基本内容和方法[3]，能弥补传统认知行为治疗短期干预的不足，因其在时间和空间上的灵活性逐渐被病人接纳，有较大的应用价值和发展空间。

1 数字认知行为治疗简介

1.1 数字认知行为治疗概念 相关领域专家将“数字认知行为治疗”定义为传统认知行为治疗的数字化交流形式，这一治疗形式凝聚了数字技术的各种优势，也被描述为线上治疗、电子信息化治疗、移动互联网治疗[4]。数字技术的发展使得数字认知行为治疗能够筛选和编列各个治疗要素，使其更适合个体的需要，也逐渐发展为一项个性化的行为治疗方式，具有再生性、循证性，适用于任何时间、任何地点的任何人。

1.2 数字认知行为治疗发展史 20 世纪90 年代，人们开始对数字技术应用于心理治疗领域产生浓厚的兴趣，而认知行为治疗因其高度化的结构特征，心理治疗师最先尝试在这一治疗方法上使用数字技术。起初，仅仅是将涵盖治疗具体内容和步骤的自助手册编码到网页上，随着技术的发展，越来越多有关失眠的研究和数字程序被开发出来，既整合了人工支持，又逐步实现自动化、个性化，其应用范围逐渐扩大，特别是针对睡眠障碍、焦虑、抑郁等心理问题的应用程序已初步开发并展现其有效性[5⁃8]。失眠在线治疗的数量一直在快速增长，未来还有很大增长空间，但值得注意的是，只有小部分的应用程序在正式的研究中被实践过，大多数的应用项目没有充分的临床证据，可能伴随着未知的疗效和风险[9]。因此,近几年的研究除了探索其治疗效果，也更侧重弥补数字认知行为治疗在循证上的空白。

2 数字认知行为治疗在睡眠障碍病人中的应用

2.1 数字认知行为治疗的要素 传统面对面的认知行为治疗的基本要素为睡眠限制、刺激控制、放松训练、认知重构、睡眠卫生，数字认知行为治疗基于网络的易获得性，将这些基本要素通过互联网的形式整合传播，设计应用程序（APP）充分考虑认知行为治疗的基本要素和使用者的体验，涵盖如下板块：①健康教育。通过视频、音频、图片等形式在线传递睡眠相关基础知识（如睡眠正常及紊乱的过程和功能、促进睡眠的健康生活方式、营造黑暗的睡眠环境、保持固定的就寝时间等），在线普及睡眠相关的正性知识，节省人力成本。②行为控制。病人根据自身失眠特点（如难以入睡、睡眠质量低、总睡眠时间短等特点）在APP 上完成评估，按APP 上的要求进行相应的行为训练，具体内容包括刺激控制（建议失眠者在醒着超过15～20 min起床，只有当想睡觉时才回到床上，以重新建立床与睡眠之间的联系）、睡眠限制（将卧床时间限制在过去1周的平均睡眠时间，通常至少5 h，以提高稳态睡眠驱动。如果睡眠效率在85%或90%以上，卧床时间可延长）。③认知重构。睡眠系统识别并纠正失眠病人有关睡眠的误解（如“我必须每晚睡8 h”），学习如何应对或处理难以入睡的“急躁思绪”，采取欲擒故纵法，在不能入睡时试图保持清醒而不是睡着，反而能促进入睡。④放松疗法。在应用程序里插入轻音乐、图像、渐进式肌肉与情绪放松组件，运用立体式、多维度放松技术和呼吸技巧，同时结合正念减压法让人放松[10⁃11]。

2.2 数字认知行为治疗的应用现状

2.2.1 国内现状 我国目前对于失眠的治疗主要还是药物治疗和面对面的认知行为治疗，关于失眠症的网络管理平台和应用程序较少，数字认知行为治疗还处于探索阶段。钟代曲等[12]构建了一个慢性失眠症病人的网络管理平台对失眠病人实施专项管理，并探讨该平台对慢性失眠病人睡眠质量的改善效果，研究显示，平台管理者持续运用语音、文字、视频等交互式沟通模式对病人进行睡眠健康宣教、认知行为治疗以及放松训练，改善了病人对睡眠的认知，正确行为得到巩固，同时在线交流使得病人可以随时沟通疑问，加之平台的监管和鼓励，提升了病人治疗的积极性，从而建立了良好的睡眠行为。但研究中存在的退出和不依从性问题还有待解决，此外，平台的收费和长期运营问题仍待进一步探讨。李巧莹等[13]进行了失眠病人应用远程交互式认知行为治疗的效果探究，表明远程交互式认知行为治疗不仅可纠正病人不良睡眠习惯、重塑病人合理认知、疏导病人负性情绪，还可建立条件化、程序化的睡眠行为，同时利用智能手机进行医患间的沟通，利于及时解决病人问题，易于被各年龄段的病人所接受。毛洪京[14]进行了基于互联网数字技术认知行为治疗对失眠病人的疗效探究，让研究对象登录“好睡眠365”APP，进行注册并完成评估，按APP 上的要求进行有针对性的认知行为治疗训练，其疗效同面对面认知行为治疗相当，但人工支持的治疗成本较高，难以普及和推广，而认知行为治疗通过网络方式传播有较大应用前景，但为了保证治疗的整体效果，需要区分哪类人群可以从完全自动化的程序上获益，哪类人群需要额外的人工支持，这在今后的研究中值得探讨。

2.2.2 国外现状 国外对失眠病人进行数字认知行为治疗的研究相对较多，但应用效果参差不齐，多数应用程序还处在研究阶段，投入市场使用的应用程序较少，在循证上存在很多空白有待填补，无法验证其长期效果。De Bruin 等[15]进行了一项数字认知行为治疗干预，该方案以人为支持为主导，让参与者在每周特定时间登录他们的在线门户网站，完成6 周的治疗，具体治疗内容包括心理教育、睡眠卫生、睡眠限制、刺激控制和放松、睡眠建议，每完成一个阶段治疗，参与者都会和他们的睡眠治疗师进行15 min 左右的讨论，针对每周的治疗效果，治疗师给予个性化反馈，当病人完成门户网站所有任务时，会得到及时的平台奖励。Morris等[16]研究的在线系统则较少人为支持，在认知行为治疗的基础上，插入了图像和渐进式肌肉放松组件，该干预方式为完全自动化，包括7 个模块，参与者能够灵活登录和使用程序，该系统每周提供文本邮件提醒，参与者通过电子邮件完成相关模块。Morris 等[16]的研究是一个商业化的项目，旨在缓解失眠，现已在英国零售，但由于缺乏统一的研究监管机构，在线应用程序的应用效果未得到明确证实，公众对其接纳度不高，想要广泛应用和普及仍需要克服很多研究上的空白，例如如何筛选适宜条件的研究对象、睡眠治疗师如何管理和更新应用程序、人群应用的短期和长期疗效如何评判、如何应对病人对数字认知行为治疗的无应答、数字认知行为治疗对于睡眠以外的影响等[17⁃18]。

3 数字认知行为治疗的未来研究方向

国内外多项研究均表明数字认知行为治疗对失眠病人有相当大的影响，尤其是在我国缺乏专业的睡眠治疗师、认知行为治疗供给与需求之间存在巨大缺口的现状下，数字认知行为治疗极大地增加了失眠病人接受认知行为治疗的可及性[19]。但该治疗方式的普及应用仍面临着极大挑战，应充分考虑其治疗特点和人群的关注点及接纳度，根据病人需求进行调整，不断完善治疗方案。

3.1 数字认知行为治疗的分类研究 数字认知行为治疗主要分为人工主导式数字认知行为治疗、人工指导式（半自助）数字认知行为治疗和全自助式数字认知行为治疗3 类。人工主导式数字认知行为治疗指心理治疗师在整个睡眠治疗中做全程管控和动态监测，适时给予干预措施和应用提醒，付出的人力较多。人工指导式（半自助）数字认知行为治疗指病人在应用数字认知行为治疗的同时给予睡眠治疗师的专业指导,途径包括微信、短信、邮件或网络论坛等。全自助式数字认知行为治疗是指病人依据网络干预模块自行完成治疗计划,无治疗师参与指导或支持，该方式对前期应用程序的设计要求较高[20]。研究者今后探究的方向是评估该3 类方式的治疗有效性、人力成本、适用人群范围、综合效价等，并根据病人应用反馈情况进行方案完善，提高治疗效果。

3.2 数字认知行为治疗对失眠以外的应用研究 数字认知行为治疗除治疗睡眠障碍，对其他神经症性障碍（焦虑障碍、强迫性障碍、社交恐怖等）的病人也有效果，提示研究者在今后探索数字认知行为治疗的应用程序时应设计多元化的网络平台，除数字认知行为治疗中睡眠模块的教育，还应建立针对多种神经症的课程，包括自我评估、自我暴露、关怀教育、触发仪式化行为及强迫观念等，并以网络技术协助病人制定完成治疗计划的家庭作业,不断巩固治疗效果[21⁃22]。失眠与多种神经症性障碍存在密切相关性，研究者今后应不断开拓数字认知行为治疗的广泛性，发挥该方案在治疗共病病人时的优势，从而提高该治疗的应用范围和可行性。

3.3 数字认知行为治疗的优势与不足 鉴于现有研究基础，数字认知行为治疗具有治疗时间和地点灵活、治疗效率高、信息更新及时、节省治疗师时间、保护病人隐私等优势，保证了医疗资源的充分合理利用，睡眠治疗师可根据病人实际应用情况实时在线调整方案，确保治疗效果。但数字认知行为治疗也存在一些局限性，部分病人自述不能胜任互联网、计算机、网络应用程序等操作，此外，一些治疗板块程序使用较复杂，病人没有足够的时间和耐心完成所有的治疗内容，流失率较高、依从性较低[23]。因此，今后的数字认知行为治疗研究要根据病人需求不断改进应用程序，注重用户对睡眠治疗师支持的个体差异，以提高其治疗体验和依从性。

4 思考与展望

数字认知行为治疗通过互联网交互式沟通，使有限的医疗资源能够普及更多病人，满足病人接受认知行为治疗的需求，有较大的应用前景，但该方案不能解决失眠病人的所有问题，尤其是不能替代面对面治疗中发现的一些非语言微妙变化，因此，仍存在一些局限性，研究者应充分考虑其优势与不足，实现该疗法的最大效益化。目前，我国的数字认知行为治疗仍处于起步阶段，数字认知行为治疗的应用研究较少，研究者应从软件应用程序的开发、专业睡眠治疗师的培养、测量工具的设计和修订、数字认知行为治疗用户的筛选规范、循证证据的收集等方面出发，不断落实和完善数字认知行为治疗方案，共同推进该治疗模式的发展和应用。