针灸治疗恶性腹腔积液的临床经验

曹玉婵 田叶红 张巧丽 黄金昶

恶性腹腔积液是晚期肿瘤常见的并发症之一，临床表现为腹胀、恶心、呕吐、呼吸困难等症状，具有积液增加快、抽液后易反复等特点。不仅影响患者生活质量，还缩短了患者生存期，严重者危及生命，是不良预后因素之一。恶性腹腔积液目前没有统一治疗标准，临床上多采用对症处理，应用利尿药物、腹腔穿刺置管引流、腹腔静脉分流术等缓解症状，短期疗效较好，但容易反复，且具有一定的风险[1]。如长期应用利尿剂及腹腔穿刺引流易引起电解质紊乱；腹腔静脉分流术能持续有效地消退腹水，但有感染和肺部栓塞的风险。中医外治法治疗恶性腹腔积液运用广泛，包括中药腹腔灌注法、中药外敷法、中药熏洗法、针刺治疗、艾灸治疗、穴位注射法、中药离子导入法等，具有简便廉验的特点[2]。临证发现，应用针刺配合隔药艾灸的治疗方法集针刺、中药药性、艾灸之长，成就独特的针灸治疗方法，效果显著[3-4]，具有事半功倍的优点。现从针灸治疗恶性腹腔积液的病因病机、辨证论治进行阐释，以揭示针灸治疗恶性腹腔积液的优势，以飨同道。

1 明确病机

恶性腹腔积液中医归于“臌胀”范畴，为四大难症(风痨臌膈)之一，以腹部胀满如鼓，甚则青筋暴露为主要临床表现。本病多发生于肿瘤晚期，身体虚损，脾、肾、肺不足，阳虚气化不利，水湿之邪弥漫大腹，且与肝失疏泄密切相关，气机失常加重湿阻，而湿阻又影响气机运行，如此形成恶性循环，以致腹大如鼓，形成臌胀。正如沈金鳌《沈氏尊生书》言：“臌胀病根在脾，脾阴受伤，胃虽纳谷，脾不运化，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极故阴阳不交……其腹胀大。”再者，湿邪弥漫，气机不畅，血行受阻，瘀结水留，亦有郁久化热，与湿裹结，形成臌胀的复杂病机。病之本在脾肾阳虚，标在湿阻、气滞、血瘀、郁热，其中湿阻为重要病机，有别于痰饮之邪，湿性黏滞、缠绵、弥漫，尤其契合恶性腹腔积液的疾病特点。概而论之，病位在脾、肾、肺、肝，基本病机为阳虚湿阻，病久挟瘀、挟热，属虚实夹杂之候。

2 辨治要点，尤重寒热

历代医家关于“臌胀”有许多治法，或从肺论治、或从脾论治、或从肾论治、或从心论治、或从肝论治、或从气论治、或从血论治，后学难寻其宗，故成为古代中医四大难症之一。《针灸甲乙经·水肤胀鼓胀肠覃石瘕第四》对“肤胀鼓胀”做专门讨论，提出针刺、脐灸的治疗方法。临床验之，疗效不甚满意。黄金昶教授在认识恶性腹腔积液基本病机的前提下，以健脾温阳、理气除湿为基本治法，基于其病机的复杂性，在辨治过程中去繁执简，重视寒热辨证。

寒、热两纲，是认识病性的寒热变化趋势和规律的纲领。辨寒热着眼于阴阳失调的基本性质，包括机体阳气的盛衰程度，以及病邪性质的寒热属性[5]。阳虚湿阻是腹腔积液的基本病机，在此基础上又有寒热属性之别，腹腔积液呈淡黄色澄清液多属寒证，腹腔积液呈浑浊、血性多属热证，正如《素问·至真要大论》言“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”。寒证多为肾虚所致内寒，多为肾虚湿阻、阳虚不化两种类型；热证常为湿邪郁而化热，多为湿热内扰。肾虚湿阻型腹水表现为腹不甚明显、小便量少、应用利尿剂后小便增多、右尺滑，治以补肾祛湿。阳虚不化型腹水多表现为腹胀、腹部板结怕冷喜温、畏寒、右尺弦迟，治以温补元阳、化气利水。湿热内扰型腹水大多表现为全腹胀或上腹胀、两胁胀痛、厌食、厌油腻、右脉关后滑(关后为关脉与尺脉之间)，治以清利湿热。临床可据此辨寒热指导腹腔积液治疗，更具有针对性地选穴组方，形成验之有效的针灸治法，获得较好疗效[3]。

3 毫针针刺治疗恶性腹腔积液

恶性腹腔积液是因肝、肺、脾、肾气化功能失调，三焦水道不利，水液代谢失常致湿饮停聚腹盆腔而成。其病性本虚标实，脾肾两虚为本，湿邪不化为实。治病必求于本，故治水不可单纯的见水利水，需温阳健脾以治本，健脾行气以利水除湿，标本兼顾，以除腹水。针刺治疗以温肾阳为主，加以健脾理气除湿，使湿邪从小便而解。不同于背腧穴为主或以远端取穴为主的针刺方法[6-7]。穴位多选取腹募穴，局部取穴为主，远近配穴。主穴为京门、章门、气海、关元、中极、水道、归来、府舍、中脘、阴陵泉。湿热内扰型加期门、腹结、大横；肾虚湿阻型加太溪；阳虚不化型加命门、内关。针对腹水患者腹胀难忍，参考《灵枢·水胀》中“黄帝曰：肤胀鼓胀，可刺邪？岐伯曰：先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也”，在脾经的足部脉络明显处刺血，或在腹壁怒张血管处刺血，可迅速缓解腹胀。临床体会，湿热内扰型腹水针刺效果最为明显；肾虚湿阻型、阳虚不化型针刺配合隔药艾灸神阙穴效果满意[3，8]。

胸部的穴位(云门、期门)向外斜刺0.5～0.8寸，不可深刺，以免伤及内脏；章门、京门直刺0.5～1.0寸；天枢、腹结、大横、中院、阴陵泉、足三里直刺1.0～1.5寸；针刺关元、中极、水道、归来、府舍等穴前，令患者排空小便，关元、中极直刺或向下斜刺1.0～1.5寸，使针感下传至会阴有尿意为佳。各穴得气后，实证施以平补平泻法(均匀地提插、捻转)，虚证施以补法(先浅后深，重插轻提，小幅度、慢频率捻转)，留针30分钟，每10分钟行针1次[3]。

4 隔药艾灸治疗恶性腹腔积液

寒证腹腔积液多因气血亏虚，脾肾功能不足，无力温煦蒸化水湿，气化不利则阳虚水停。病性属虚、属寒。虚者补之，寒者热之，隔药艾灸神阙穴既可补虚，又可祛寒，扶正与祛邪并举，配合针刺治疗效果满意。热证腹腔积液病机以湿热内扰为主，针刺效果明显，可配合隔药脐灸，亦可单用。《医学入门》中“热者灸之, 引郁热之气外发”是热证施灸的理论根源。热证灸治过程中，可能出现大便干结、口干等症，可先艾灸中脘穴斡旋中焦之气，有助于引热外出，减轻灸火引起的不良反应。《伤寒论》有热证忌灸的记载，是因为艾灸有伤津之弊，为强调顾护津液的重要性，而提出此禁忌[9]，故热证艾灸还需注意嘱患者艾灸前后少量饮水以顾护津液。

灸法最早见于《黄帝内经》，专为寒邪而设，可温通气血、宣经活络、回阳补虚、祛寒逐湿。脏腑阳气充足，水饮寒邪消散。《针灸甲乙经·水肤胀鼓胀肠覃石瘕第四》中“水肿大脐平，灸脐中，无理不治”，提出以灸脐治疗腹水。神阙穴是五脏六腑之根、神元归藏之本，与十二经脉密切相连，联系全身经脉，通过经气的运行输布，内至脏腑经络，外达四肢百骸、五官九窍乃至皮毛。脐在胚胎发育过程中为腹壁最后闭合处，无真皮层，有丰富的血管与神经，药物容易吸收，可通过脐快速进入体内而达全身。药灸神阙穴具有通调水道、疏通气机、温肾壮阳等功效[4，8]。隔药艾灸肚脐以药物、艾灸温阳之力直接作用于腹部，使寒邪得以温散，腹水得以消解。隔物灸以其独特的方式，发挥灸法与药物双重效应，集穴位的特异性、药物有效成分的透皮吸收性和艾灸的温热性及光外辐射[10]相结合所产生的综合效应[11]。且隔物灸的红外辐射归一化光谱相较直接灸与人体自发辐射的光谱有着惊人的一致性，在一定程度上说明隔物灸对人体具有更好的激发作用[12-13]。

离照散以细辛3 g、川椒目10 g、桂枝10 g、生黄芪10 g、龙葵10 g研成细末，过100目筛，留取细粉。其中桂枝辛温，通阳散寒祛饮；黄芪甘温，补气固表，利尿退肿；细辛辛温，温经散寒化饮；龙葵性味苦寒，抗癌解毒，利水消肿；川椒目逐水利尿。全方共奏温阳散结、化饮利尿、抗癌之功，配合艾灸温通作用，能激发经气，温通经络，加强温阳利水之力[14]。

离照散取适量用水调成糊状，敷于神阙穴，施以雀啄灸，每日1次，首次灸3小时，第2次之后每次灸1小时，以皮肤灼热耐受为度。

5 典型案例

患者，女，67岁，1月前因腹胀行腹部CT示：盆腔占位，腹腔、盆腔积液。予腹腔积液引流，腹胀稍缓解。行穿刺活检术，诊断为卵巢恶性肿瘤，予紫杉醇240 mg化疗，洛铂50 mg 腹腔灌注，化疗后腹水未见减少。于2019年9月12日初诊，刻下症见：精神尚可，乏力，纳少，上腹部胀满，厌油腻恶心，眠可，二便调。舌质紫暗，苔黄，脉关后滑。西医诊断：卵巢癌(T3cN0M0 Ⅲc期)恶性腹盆腔大量积液。中医诊断：鼓胀；辨证：湿热内扰；治则：清利湿热。予针刺京门、章门、气海、关元、中极、水道、归来、府舍、中脘、阴陵泉、期门、腹结、大横等穴，平补平泻。针刺后患者诉上腹胀满改善。针刺配合隔药艾灸，每日1次。1月后复查示：腹腔未见积液。

按 患者年老且患恶性肿瘤，脾脏亏虚，故见乏力，纳少；上腹部胀满，厌油腻恶心，为湿热困脾之象；结合患者舌脉辨证属湿热内扰型腹水，予清利湿热针法，配合隔药艾灸以助温阳祛湿之力，腹水消失，疗效明显。