谢晶日教授运用“通腑”法辨治消化系统疾病验案三则

海仁古丽·艾尔肯 梁国英

“通腑”法是在中医整体观念和辨证论治指导下建立的，是扶正祛邪、调整阴阳、调和气血、畅通津液、协调脏腑、疏通经络的的重要治则，属于八法中“下”法的范畴[1]，“通”即通畅、通达之意，“腑”即六腑、肠腑、胃肠之意，“通腑”即畅达肠腑、通畅六腑之意。通腑法为常用调畅气机法，顺气机、调升降，使各种消化系统疑难杂病综合调理和维持平衡[2]。近年来，通腑法在内科疾病中的运用逐渐引起各医家的重视，成为了临床医生和科研工作者的一个研究热点[3]。谢晶日教授是国家级名老中医、主任医师、博士生导师，国家中医药管理局脾胃病重点专科带头人。谢晶日教授从医40余载，在医疗、教学及科研工作中，逐渐形成了自己独特的临床思维，并最终提出了“肝脾论”的学术思想。调畅气机是“肝脾论”的重要核心论点，谢晶日教授在诊疗过程中运用调畅气机法贯穿始终，“调理肝脾、从脏调腑、调畅气机、平衡脏腑、平和阴阳”是从肝脾论治各种疑难杂病的临证思路。谢晶日教授临床十分注重腑气通降，通腑法的本质在于调畅气机，脏腑气机调达则“五脏元真通畅，人即安和”。笔者有幸跟师学习，聆听教诲，现将谢晶日教授从通腑法辨治消化系统疾病的验案三则介绍如下，以飨同道。

1 反流性食管炎案

1.1 病案简述

患者，女，62岁，2018年4月11日初诊。主诉：反酸，烧心1年余，加重2周。患者伴有胸骨后烧灼感，心烦易怒，大便干燥、2～3日一行，胃脘灼热感，口干口苦，纳呆，嗳气等症；舌质红，苔黄，脉弦数。患者平素性情急躁，易怒，加之饮食不节，每当情志不畅时上述不适较明显，并逐渐加重。期间患者自服雷贝拉唑钠，症状暂时缓解，但停药后症状反复出现或者反而加重。2018年3月29日黑龙江中医药大学附属第一医院胃镜示：反流性食管炎(B级)；病理：食管黏膜慢性炎性改变。谢师辨病辨证分析，西医诊断：反流性食管炎(B级)，中医诊断：吐酸(肝胃郁热证)，治以疏肝泄热，和胃降逆抑酸法，处方：柴胡15 g、香橼15 g、佛手15 g、苏子15 g、砂仁15 g、陈皮15 g、枳实15 g、焦槟榔15 g、黄连15 g、吴茱萸5g、浙贝母25 g、煅瓦楞子25 g、海螵蛸25 g、代赭石20 g、旋覆花10 g、炙甘草20 g、生大黄15 g，单包，代茶饮。14剂，水煎服，150 mL，每天2次，早晚温服。

5月6日二诊：患者反酸，烧心，胸骨后烧灼感等较前稍缓解，无口苦，嗳气明显减少，大便1～2日一行，但仍有口干，纳呆，舌脉同前。原方去黄连、吴茱萸、代赭石、旋覆花，加炒麦芽15 g、黄精10 g、玉竹10 g，连服15天，用法同前。

后诸症尚平，按患者情况变化加减调方，继治4个月以巩固治疗，9月15日复查胃镜未见炎性改变，病理活检示正常黏膜组织，上述病情明显缓解，随访至今未复发。

1.2 讨论

1.2.1 辨证思路 本例患者平素性情急躁，易怒伤肝，肝气不疏，肝气横逆犯胃，胃失和降，加之饮食不节，胃失通降，气逆于上，浊气上泛于食管而发为本病。肝失疏泄，日久肝郁化火，肝火犯胃，变为肝郁胃热证，而出现反酸、烧心、烧灼感等症，正如《临证备要·吞酸》[4]曰：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因与肝气犯胃。”谢师认为，本病病位虽在食管，但其根本病机在于腑气不通、胃气郁滞、胃失和降、胃气上逆，故加通腑理气之品，以调理气机而通降腑气，和胃降逆，而改善胃食管反流病相关症状。

1.2.2 遣方用药 谢师认为柴胡为疏肝理气第一药，柴胡与香橼、佛手相配增强疏肝理气解郁之功；柴胡又可与黄连、吴茱萸相配，清肝泻胃火。谢师善用左金丸经方，但调整药物比例，黄连用量15 g、吴茱萸用量5 g，比例为3∶1，助吴茱萸专入肝经，此比例是谢师多年临证常用的特色用法用量。本例中柴胡既疏肝又泻火，正是一药多用，中药相互配伍而增强疗效的具体体现。谢师还善用苏子和砂仁药对，苏子主入于肝经行于右，砂仁主入于胃经行于左，宽中理气，调畅中焦气机，使肝气疏泄、胃气和降，从而调和肝胃，正如《素问·逆调论篇》曰“胃者，六腑之海，其气亦下行”“胃宜降则和”；陈皮、枳实、槟榔三味轻清灵动之品，作用缓和，通降胃气而不伤阴，通达肠腑；浙贝母、煅瓦楞、海螵蛸三味药降逆抑酸；每当症见嗳气、呃逆时，代赭石和旋覆花配对，降胃气之品，引上逆之胃气直达肠中，两者比例多为2∶1，一轻一重，一石一花，一为矿物土壤质地，一为植物草本之地，胃五行属土，同气相求，共具有降逆止呃；症见大便秘结，干燥比较重，多用生大黄，而且多为代茶饮，增强泻热通便；本例中有大量理气之品，而且还用矿物质地药材，胃恶燥喜润，所以适当加用炙甘草、黄精、玉竹等药，一来调和诸药，避免温燥之性；二来养阴生津润胃。诸药合用，善用药对，用药精当，选方灵活，疗效显著。

1.2.3 临证体悟 谢师治疗本病兼顾上下，不仅调畅肝胃之气，更注意腑气是否畅通，腑气畅通，则胃中的食物得以顺利下行入肠，反之，腑气不通，浊气不得降，则上逆而成吐酸。腑气通则胃气降，胃浊降则肝气疏，肝胃肠协调，诸症自消，谢师善用通腑法而治反流性食管炎是“上病下治”的临证思维。病位虽在食管，但属胃气所主，与肝、胆、脾、肠密切相关，治疗以和胃降逆为主，疏肝理气、通腑抑酸为辅。

2 溃疡性结肠炎案

2.1 病案简述

患者，男，44岁，2018年7月9日初诊。主诉：反复发作的慢性腹痛、腹泻伴黏液脓血便2年，加重14天。患者2年前出现上述症状，并2年期间反复发作，时轻时重，予以口服美沙拉嗪治疗，症状虽有暂时缓解，但停药后又复发，疗效不理想，14天前患者因进食辛辣食物、饮酒过度致症状明显加重，遂来就诊。2018年7月4日在黑龙江省医院行肠镜检查：溃疡性结肠炎。病理：结肠黏膜，弥漫性充血，黏膜色暗；便潜血(++)。患者就诊时腹痛、腹泻，伴黏液脓血便，5～6次/天，泻后痛减，伴里急后重，肛门灼热，小便黄，纳差，口干，心烦，舌质黯淡，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痢疾病(湿热蕴结肠道兼瘀滞证)，西医诊断：溃疡性结肠炎(发作期)。治以清热利湿，活血祛瘀，行气通腑为法，处方以谢师多年临床经验化载的自拟肠愈宁加减：白头翁25 g、马齿苋20 g、黄芩15 g、黄连15 g、黄柏15 g、秦皮15 g、大黄15 g、木香10 g、枳实10 g、槟榔10 g、乳香15 g、没药15 g、白及10 g、血竭20 g、升麻6 g、柴胡6 g、白扁豆10 g、薏苡仁10 g，10剂，水煎服，早晚饭前30分钟温服。灌肠方：白头翁35 g、马齿苋30 g、黄柏15 g、苦参20 g、土茯苓20 g、败酱草25 g、赤石脂20 g、炒地榆炭20 g，水煎150 mL，每晚睡前保留灌肠1次，至少1小时。

7月22日二诊：患者腹痛稍缓解，脓血便次数3～4次/天，肛门灼热及里急后重稍缓解，仍纳差，食欲不振，舌脉同前。上方去黄柏、柴胡，加焦山楂10 g、炒白术15 g、苍术15 g、当归10 g、芍药10 g，15剂，水煎服，早晚温服。灌肠方不变，继续保留灌肠。

8月8日三诊：腹痛、腹泻明显缓解，脓血便2～3次/天，颜色变淡，量变少，食欲尚可。舌黯红，苔黄白腻，脉弦滑。上方去大黄、白及、血竭、焦山楂等，白头翁及马齿苋改为15 g，加丹参、延胡索各10 g，山药15 g；灌肠方去黄柏、炒地榆炭，续服20剂。

8月24日四诊：患者上述症状均明显缓解，大便大致正常，稍有脓血便，1～2次/天，舌淡红，苔白，脉沉缓。后遵原方随症加减，继续巩固治疗2个月，停中药保留灌肠，并嘱患者注意饮食，避免劳累，11月4日复查肠镜：未见异常，病理活检示正常结肠黏膜组织，便潜血(-)。随访至今未再复发。

2.2 讨论

2.2.1 辨证思路 谢师认为溃疡性结肠炎发病与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋不足、脾胃虚弱等有关，是一种由遗传与环境因素相互作用而产生的疾病，临床以发作、缓解和复发交替为发病特点。临床表现为反复发作的腹痛，腹泻，黏液脓血便，里急后重[5]。本案患者平素饮食不节，多食肥甘厚味，嗜酒伤中，酿生湿热，湿热蕴结，壅滞肠间，腑气不通，气血郁滞，血络受损，腐败成疡，化为脓血而致本病。谢师治疗本病常兼顾中医四诊宏观症状与现代肠镜检查、病理改变等微观变化，辨病辨证相结合，临床上十分重视舌象、肠黏膜病理变化、便潜血等，这些指标都为辨血瘀证并临证用药提供了客观依据。

2.2.2 遣方用药 治疗上以白头翁、马齿苋、秦皮、三黄清热燥湿，以乳香、没药行血祛瘀，白及、血竭收敛止血。张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”《医宗必读》云：“无湿不成泻。”湿邪无不与脾胃相关，故以白扁豆、薏苡仁、苍术、山药等健脾燥湿助运化，炒白术健脾运化。《仁斋直指方·痢病证治》曰：“痢出于积滞。积，物积也。滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度。不论色之赤白，脉之大小，皆通利之，以无积不成痢也。”[6]本病虽有腹泻之证，但湿热瘀滞于内，津液从实邪旁而流，故“腹泻”是现象，是标，“实邪”是内因，是本，用“通因通用”法。金代·刘河间提出“调气则后重自除，行血则便脓自愈”法则，谢师十分重视灵活运用古代医家理论精髓而施治临床，腑气以通为用，以降为顺，以大黄、枳壳、槟榔、木香等行气导滞通腑，去湿热、气滞、血瘀等积滞，使腑气通畅，行气以除后重，加当归、芍药、丹参，调和营血以愈脓血；患者有纳差、食欲不振，加用莱菔子、山楂、神曲等消食导滞通腑；清阳不升，浊气不降，故加升麻、柴胡等升举清气，与通腑降气药相配，一升一降，调畅气机。

2.2.3 临证体悟 通腑法本质上是调畅气机法之一，谢师治疗溃疡性结肠炎强调内外治法并用，中药内服配合中药保留灌肠可以提高溃疡性结肠炎的疗效。中药局部灌肠可直接作用于肠黏膜，与病灶面接触，加速药物吸收，促进溃疡愈合。灌肠方中土茯苓、苦参、三黄清热燥湿，白头翁、马齿苋、败酱草去腐排脓，消肿生肌，赤石脂、炒地榆炭敛疮止血，诸药合用，直达病所，正是“内病外治”的典型应用。

3 慢性非萎缩性胃炎案

3.1 病案简述

患者，女，36岁，2018年7月6日初诊。主诉：胃脘部胀满2年，加重1月。患者2年前出现胃脘部胀满，伴有两胁胀痛，每当情志不遂时明显，患者平素易怒情绪易波动，1月前因家里事，加上工作不顺利，胃脘部胀满明显加重，甚至不能进食，遂来就诊。2018年7月4日在哈医大第一附属医院行胃镜：慢性非萎缩性胃炎。就诊时胃脘部胀满，伴两胁胀痛，口干，嗳气频繁，纳差，善太息，心烦，睡眠差，大便干燥，2～3日1行。舌淡红，苔白，脉弦。谢师依据患者病情和检查做诊断。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：痞满(肝胃不和证)；治以疏肝解郁，和胃降逆，理气通腑法，处方：柴胡15 g、佛手15 g、香橼15 g、木香15 g、砂仁15 g、陈皮15 g、枳实15 g、槟榔15 g、焦山楂15 g、炒莱菔15 g、生白术25 g、太子参20 g、白芍25 g、柿蒂 6g、苏梗10 g、甘草15 g、生大黄15 g，单包，代茶饮。10剂，水煎服150 mL，每日早晚温服。

7月21日二诊：胃脘部胀满稍缓解，两胁疼痛缓解明显，食欲较前好转，大便1～2日1行，无嗳气，舌脉同前。上方去陈皮、炒莱菔、柿蒂3味，加厚朴15 g、北沙参20 g。15剂，服法同前。

8月15日三诊：胃脘部不适明显减轻，胁痛缓解，食欲尚可，大便1～2日1行，其余诸症均明显好转，舌脉同前。上方基础上去大黄、木香、苏梗、生白术，加炒白术15 g。10剂，服法同前。

后遵原方随症加减，继续巩固治疗2个月，10月22日复查胃镜：未见异常病变，诸症尚平。随访半年，未再复发。

3.2 讨论

3.2.1 辨证思路 该患平素性情急躁，情志不遂，致肝气不舒，肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，胃气无以得降，中脘痞满而发为本病。肝失调达，胃络阻滞，肝升胃降失调，成肝胃不和证。谢师治疗本病多从调理脏腑入手，对于本证，以疏肝和胃解郁为主，以通腑降气为辅。谢师临证中每当治疗胃病时，多从中医“整体观念”思维出发，六腑以通为用，以降为顺，故加点通肠之品，得以胃气和降，胃肠之气相通，从而改善胃病。从通腑法入手而治胃病，是谢师多年临证的用药特色之一，临床疗效显著。

3.2.2 遣方用药 选柴胡、佛手、香橼专入肝经，疏肝解郁，芍药柔肝养阴，肝为体阴而用阳，刚柔相济之脏；木香、砂仁、陈皮行气和胃，开胃降气；谢师治疗胃病时以“腑病调气为先”为治疗原则，关注腑气之通降，从“肠”入手，加枳实、槟榔、生大黄降气通肠之品；肺与大肠相互表里，故适当加苏梗宣发肺气，行气宽中，有欲降先升之妙。谢师每遇中焦痞闷、胀满等中焦阻滞时，加苏梗、桔梗宣发肺气药和枳壳，槟榔降气通腑药配用，使上下焦通，而中焦痞散；焦山楂、炒莱菔行气开胃；柿蒂降逆止嗳气；金代张元素云：“养正则积自除，脾健则四旁皆运”，补脾气以健脾，加太子参、生白术益脾气以补中，升脾气以健运，为欲降胃气当先升脾气之意；胃喜润恶燥，理气药时顾护胃阴，故加北沙参生津养阴润胃；用白术时特强调大便是否通畅，大便稀，或者大便质黏不爽用炒白术，益气补脾；若大便干燥，秘结肠道，用生白术，往往达到25～35 g，燥湿健脾，诸药合用，肝气舒、胃气降、腑气通，痞满诸症自消。

3.2.3 临证体悟 《素问·五脏别论篇》谓“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，“实”是六腑的生理，而“满”是其病理，强调六腑保持通降，才能发挥正常的生理功能，而通降失常导致郁滞、阻滞、壅滞等病理变化。痞满是常见的脾胃疾病，以自觉脘腹胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状，中焦气机不利，脾胃升降失职为痞满的病机关键，因此从调畅中焦气机施治。痞满病位虽在心下胃脘处，但与大肠有密切关系，胃与肠直接相连，均属于腑，腑以通为用，胃气和降有赖于肠腑通畅，肠腑积滞去，胃气得以降，则痞满自除。

4 结语

吐酸、痞满、痢疾，虽属于三种不同疾病，各自有不同的发病特点和临床表现，但都有“腑气不通”的特点，故谢师治以“通腑降气”，充分体现了中医“异病同治”的理论。吐酸病位在食管，痞满病位在胃，痢疾病位在大肠，上中下焦病，皆从下焦治，体现“上病治下”“通其下而上病愈”的临床思维。谢师认为通腑法的本质在于调畅气机，气机即气的升降出入，气机不畅，则机体功能失调而发疾病，正如《素问·六微旨大论篇》[7]所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”，故临床始终强调气机调畅。谢师运用通腑法时，重视整体调理脏腑，以疏肝利胆，理脾和胃，宣肺通肠，使腑气通畅，脏腑调理，从而改善病情。患者有反酸，口干口苦，情志不遂，大便干等症时用柴胡、香附、黄连、吴茱萸、金钱草等药，以疏肝利胆；患者若有胃脘胀满，嘈杂，恶心等症时用白术、太子参、陈皮、木香、柿蒂等药，以理脾和胃；若见腹痛，腹泻，伴黏液脓血便等症时用苏梗、桔梗、白头翁、马齿苋、黄柏等药，宣肺通肠。清代高士宗[8]在《素问直解》中所云：“通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者，使之上行，中结者，使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”以上验案所用通腑法只是通法的小范畴，需要后学者进一步总结并挖掘谢师运用通腑法的临床思维、辨证特点、特色用药独到之处，不断得以丰富、发展及完善，而灵活用到临床。