桡骨远端骨折保守治疗研究进展*

夏志宏 吴燕 蔡晓辉 朱泽

桡骨远端骨折是指发生在桡骨远端3 cm 之内的骨折，包括科雷氏骨折（伸直型）、史密斯骨折（屈曲型）等。桡骨远端骨折是骨科最常见的临床骨折之一，占急诊骨折的1/6 和全身性骨折的6.7%[1]。随着老龄化时代的到来，其发病率也有所增加[2]。对于桡骨远端骨折，目前主要的治疗方法为手术治疗和保守治疗两种方式[3-4]。有循证医学研究，保守治疗和手术治疗远期随访结果、治疗效果相似[5]。保守治疗主要包括石膏或小夹板固定，以限制手腕复位后腕关节的运动，维持一段时间后实现临床愈合。本文就桡骨远端骨折的保守治疗，自古至近现代做一综述，以便医家在临诊中参考，最终获益于患者。

1 中医药对桡骨远端骨折的认知

桡骨远端骨折，祖国医学称之为“手掌根出臼”“腕折伤”等名称，1 400 多年前，隋朝医家巢元方就对腕部骨折的治疗有了复位、固定制动处理的认识。他在所著《诸病源候论》中指出：“夫腕伤重者，为断皮肉、骨髓，伤筋脉，皆是卒然致损，故血气隔绝，不能周荣，所以须善系缚，按摩导引，令其血气复也。”到了唐朝，著名骨伤科医家蔺道人在《仙授理伤续断秘方》中关于腕部骨折指出：“凡手骨出者，看如何出，若骨出向左，则向右边拔入；骨向右，则向左边拔入。”并阐述了骨折的治疗原则是复位、夹板固定、功能锻炼及药物治疗。对于拔伸牵引的复位理念，元代医家危亦林在其所著述的《世医得效方》中指出：“手掌根出臼，其骨相互交锁，需先搦骨下巢，或出外，则需搦入内。或出内，则需摘入外，方入巢臼。若只用手拽，断难入巢，十有八九成痼疾也。”这种整复理念同当代医师整复桡骨下端骨折的方法即“牵引、摇摆、挤按、屈伸、折顶”完全吻合。而在明代《普济方·折伤门》这本巨著中则明确记载了桡骨远端骨折的移位特点及小夹板固定的方法。而对于桡骨远端骨折的分型清代的医家胡廷光在《伤科汇纂》中将它分“内出”（伸直型）、“外出”（屈曲型）两类。清代另一著名骨伤医家吴谦在《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载：“若坠车马，手掌着地，只能伤腕”。可见到了清代，医家们则有了对于当时车马坠伤、手掌着地的桡骨远端骨折患者的创伤特点进行了归纳和总结。

2 近现代医家对桡骨远端骨折的认知

到了近现代，爱尔兰籍外科医师Colles 在1814年首先报道了伸直型桡骨远端骨折，英格兰外科医师Smith 又在1847 年首次报道了屈曲型桡骨远端骨折，为纪念两位伟大的医生，后人把伸直型、屈曲型桡骨远端骨折分别以他们的名字命名为Colles 骨折和Smith 骨折，对于伸直型骨折复位后给予屈曲位石膏外固定，而屈曲型骨折复位后采取伸直位石膏外固定。Barton 在1938 年首先描述了桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位类型骨折，后人就把这种骨折又以他的名字命名为Barton 骨折[6]，并将其分型为背侧和掌侧两类。

我国著名的学者尚天裕教授在20 世纪50 年代所倡导的骨折治疗原则为“动静结合、筋骨并重、医患合作、内外兼治”四大原则，到现在仍是骨伤科医生所遵守的准则。他首先倡导中西医结合疗法，经过临床研究使用小夹板治疗骨折，诞生了小夹板以及后来影响深远的北京-伦敦夹板，其原理是把骨折的远近端与夹板、扎带、纸压垫等组成一个局部外固定力学系统，在保持骨折复位效果的同时，为肢体在骨折固定期间同时进行功能活动创造了有利的条件[7]。

3 保守治疗措施

对于桡骨远端骨折，目前仍遵循的治疗原则是复位、固定、功能锻炼、药物治疗四大措施。对于桡骨远端骨折，如果没有骨折块移位，可直接采用相应石膏类型或小夹板固定3～4 周，而对于有移位的桡骨远端骨折，大多先采用手法整骨复位再加上外固定制动治疗，再配合功能锻炼和药物调理。

3.1 整复方法 在保守治疗模式中，手法整骨复位是最为重要的中心环节，目的是对移位的骨折部位尽可能地恢复到正常解剖位置，并且手法复位的时机的选择是越早越有利[8]。在骨折2 周之内这个时间段，均可以予以手法整复。而且在患者手法复位和固定后，复查中若发现再次发生移位，在2 周之内，还可以进行二次手法整复。桡骨远端骨折手法整复，因各种骨折类型而整复方式各有不同，但整复后最终目的相同：即恢复患肢桡骨的长度，恢复患肢腕关节的掌倾角和尺偏角，使患腕关节面恢复平整，最终恢复患肢腕关节的功能[9]。整复过程中，要具体情况具体对待，如科雷氏骨折在复位时，一般医嘱患者采取保持坐位姿势，需要一名助手站于术者对侧，双手紧握在患者的患肘上方做反方向对抗牵引，术者立于患者面前，用两拇指并列放置于患肢桡骨远端背侧，其余两手的另外四指置于患腕部分别扣紧患手大小鱼际，顺势拔伸牵引3 min 以纠正骨折处的重叠移位，远端旋前以后再迅速尺偏掌屈，扪及骨折处“台阶”消失，复位完成。史密斯骨折在复位时也需一名助手做对抗持续牵引，待牵引放松后，手术操作者用两手拇指将骨折远端从掌侧向背侧推挤，同时用两食中指将近端由背侧向掌侧挤压平整即可。复位后用手掌握住骨折部位固定，将腕关节维持在背伸位，防止骨折复位后再次移位[10]。

近现代许多骨伤科医生对桡骨远端骨折的手法整骨技术多有研究，李豫明等[11]采用点牵引法治疗桡骨远端伸直型骨折，即两拇指重叠成点状按压于桡腕关节凹陷处，其余手指环抱腕部，旋后位屈腕并且做尺偏拔伸牵引，运用该整复手法治疗科雷氏骨折128 例，优良率84.4%。杨玉元等[12]国内医者应用自制的腕带-偏心牵引带作为辅助工具加手法整复桡骨远端骨折，经此方法复位后骨折接近解剖复位，其复位原理为牵引带受力部位在桡侧发生，牵引时形成一种动态的偏心力量，桡侧部位受力较大从而促使腕关节向尺侧偏，复位带紧贴桡骨远端及腕关节处，在牵引过程中逐渐收紧，可将远端重叠移位的骨折在有压力及牵引力同时作用下复位。曹连波等[13]采用栗氏分指牵引、摇摆理筋法治疗伸直型桡骨远端骨折，可显著减轻患者的疼痛症状，骨折复位满意。栗氏手法复位的观点是复位手法轻柔，手转筋移，巧生于手，筋骨并重，通过分指持续的外力松解腕、手部肌腱挛缩、移位，起到理顺筋络的作用，同时避免了暴力手法强烈刺激引起的骨折端软组织二次损伤。同时，栗氏分指牵引是把患肢骨折远端与患手视为一个整体力臂，置于远折端背侧的拇指作为动点，放置于骨折近端掌侧的其余四指作为支点，在牵指的同时顺势下拉掌指、腕关节，使骨折轻松复位。对于复位，无论采取什么样的方式，在复位时，应先将患肢所有关节放在肌肉松弛的位置，以利于复位。骨折复位应遵守以远端对近端的复位原则，即所谓的“子求母”原则。同时遵循“欲合先离，离而复合”，最终回到解剖位置。

3.2 外固定方法

3.2.1 小夹板固定 小夹板固定是中医骨科独特的治疗方法之一。它历史悠久，具有取材方便、无创伤、易操作、价格低廉等优点，同时便于医生观察和调整。传统小夹板主要以杉树皮、柳木、竹子等不同种类为基本材料[14]。杨柱能等[15]使用杉树皮夹板对17 例桡骨远端骨折进行外固定，效果显著。由于每例患者个体差异，在杉树皮夹板固定过程中，需要根据肢体的长度和弧度，合理裁剪制作固定材料。杉树皮因其具有质地轻巧、坚韧并具有一定的通透性而受到医家青睐。

除上述传统的小夹板材质，目前国内又涌现出纸夹板和竹塑夹板等材料。国内医者韩松[16]用纸夹板固定治疗科雷氏骨折的患者，手法成功复位后，他们使用压垫并将其用硬纸板固定在患腕内外两侧，治疗效果理想。何冀川等[17]在手法复位后应用纸夹板固定尺桡骨远端双骨折42 例，疗效满意，临床愈合时间在4～6 周，所有患者经过3～5 个月随访，骨折均愈合，优良率达97.6%，未出现并发症，如骨折不愈合、前臂筋膜室综合征等。需要医者注意的是，在纸夹板固定过程中，大多数患者腕关节的尺桡侧骨形态不规则，需要相应适当调整硬纸板的契合度而有效固定。国内医家周正新等[18]使用竹塑料夹板固定治疗桡骨远端骨折患者58 例，并将此种固定方法与普通夹板固定方法进行比较。经统计分析结果表明，竹塑夹板固定更为理想。竹塑胶板固定是一种新型弹性固定系统，固定材料主要由竹片和聚乙烯组成，其结合有弹性束带和发泡压垫组织。此种固定方式很好地贯彻了中医的“动静结合”的思想理念。

手法整复和小夹板固定早已广泛用于桡骨远端骨折的临床治疗，并且经过历代医家的检验，其治疗桡骨远端骨折是可靠的。但是在使用小夹板固定治疗桡骨远端骨折时，合理使用压垫是不可或缺的，所用夹板的长度要科学，绷带的松紧度要适中；固定后进行适当的功能训练，患肢需抬高，注意肿胀及末梢血运，定期复查等。

3.2.2 石膏外固定 石膏外固定是最常用的固定方式，由于骨折类型不同，石膏外固定方法也不同，有石膏托、管型石膏以及石膏夹板等制作固定形式，石膏固定的优点不外乎是石膏的可塑性强，并且固定牢靠。对于裂纹骨折或无移位的桡骨远端骨折，仅予以功能位石膏托固定即可；对于骨折后移位较明显的，采取复位后用石膏夹板或管型石膏固定，1 周左右对复位情况进行摄X 线片复查，观察有无石膏内移位，与此同时，可以观察有无骨筋膜室综合征、腕管综合征和皮肤压力性溃疡等早期并发症发生，并做相应处理。外固定时间为4～6 周，固定位置根据骨折移位方向确定。腕关节尺偏位并掌屈5°～15°固定科雷氏骨折；前臂旋后、腕关节背伸并且超肘关节固定史密斯骨折；背侧Barton 骨折予以前臂旋前位加腕关节背伸位固定；掌侧Barton 骨折则固定于前臂旋后加腕关节掌屈位。以上所有类型固定均2 周后改为中立位石膏固定。杜继忠等[19]治疗65 例科雷氏骨折患者，分别从桡、背、掌侧将前臂、腕及拇指固定患肢，称这种固定为前后钳式石膏固定，优良率达89.20%。潘国昌[20]采用“U”形石膏夹板外固定治疗50 例科雷氏骨折患者，经随访统计，治愈45 例，好转5 例，无效0 例。这两种新称谓实质上是石膏夹板固定以不同形式出现。

3.2.3 传统维医外固定 维吾尔医学（维医）是祖国医学的重要组成部分。传统的维医外固定方法是一种独特的治疗方法，其将蛋清和盐按一定比例搅拌混合，然后再使用绷带或者棉布浸泡后用以固定患肢[21]。这种方法最早记载在明代的《回回药方》一书中。此方法的原理是鸡蛋清不仅具有降低局部皮肤温度和软组织肿胀的作用，还具有一定的固定作用。但是这种固定是相对的。因为它仅局限固定在骨折部位，所以固定不够牢靠，具有一定程度的活动度，然而却可以在固定制动和功能活动之间取得动态平衡，从而促进骨折的愈合。这与中医骨科“固定于活动相结合”的理论相契合。维吾尔族医生玉青甫·买提努尔等[22]使用浸透过鸡蛋清的绷带或棉布包扎固定经过手法复位后科雷氏骨折患者，根据《维吾尔医接骨学及其特色》书中记载其疗效已得到证实，并成为维医骨科普遍性的固定治疗方法。

3.2.4 高分子热塑性材料固定 近年来出现高分子材料夹板，其核心材料是玻璃纤维绷带，这种绷带制成的夹板相对来说比较轻便，但冷固后质地比较坚硬，与传统的小夹板以及石膏固定比较更容易出现关节僵硬，且高分子材料夹板透气性更低，并且价格高于普通石膏和夹板，故在临床上未获得广泛应用。

3.3 功能锻炼及康复 闭合复位和固定后，由于腕关节固定，较长时间保持一种姿势，使得患肢的静脉和淋巴回流受阻，循环缓慢，甚至瘀滞，组织逐渐水肿，患肢组织间隙中浆液纤维渗出液和关节内纤维蛋白沉淀出来，使得患肢腕关节内、外组织发生纤维粘连，最终导致腕关节僵硬。而僵硬的腕关节无疑会降低治疗效果，给患者带来不便，并降低生活质量。目前对于桡骨远端骨折后腕关节僵硬功能恢复的方法，中西医学的办法较多，各种理疗和功能锻炼、中药外敷、中药熏洗、蜡疗以及中医导引、针灸推拿等

3.3.1 理疗 徐健锟[23]观察68 例桡骨远端骨折愈合后腕关节僵硬的患者，随机分为对照组和观察组，对照组仅用功能锻炼腕关节，观察组用水疗配合功能锻炼，结果显示，康复治疗2、4、8 周后，观察组正侧位X 线片掌倾角和尺偏角均显著大于对照组（P＜0.05），4 周后观察组腕关节功能评分均优于对照组（P＜0.05）。

3.3.2 功能锻炼 在祖国医学中功能锻炼被称为“导引”，能够促进骨折周围部位血液循环速度加快，为骨折及周围提供必要的营养供给，从而促进骨折愈合，尽快恢复骨折部位功能。桡骨远端骨折患者常用的功能锻炼方式有患肢抓空握拳、肌肉舒缩锻炼等，根据骨折康复阶段，功能锻炼也需进行分期锻炼，早期骨折主要训练肩肘关节，如肩关节下垂摆动的动作、肘关节屈伸和肱二头肌、三头肌静力锻炼；骨折中晚期主要训练手指抓握动作恢复肌肉力量和锻炼手腕关节功能恢复灵活性，此外，中医的功能锻炼中还可以辅助中药熏蒸、针灸、推拿等形式进行治疗[24-26]。

3.3.3 器械功能锻炼 孙飞等[27]借助于腕部旋转屈伸锻炼器器械辅助康复治疗腕关节僵硬患者，明显提高了桡骨远端骨折患者的疗效，同时克服了患者自身锻炼的难度。

3.3.4 蜡疗 邓建林等[28]用蜡疗对桡骨远端骨折术后患者康复治疗，对73 例桡骨远端骨折术后患者分别采用常规关节松动康复治疗和关节松动治疗前给予熔点为52～55 ℃医用石蜡浸泡，30 min 后拆除凝固蜡膜，再给予关节松动治疗。采用Dienst 腕关节评分及PRWE 评分（腕关节患者自行评估量表）在治疗后8 周评价患者腕关节功能、日常生活的影响程度及患者对治疗的满意度，比较两种不同治疗方法的效果。结果8 周后通过Dienst 腕关节评分蜡疗加关节松动组优于常规关节松动组，差异有统计学意义（P＜0.05），常规关节松动组PRWE 评分高于蜡疗加关节松动组PRWE 评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.4 药物治疗调理

3.4.1 外用药物 张兴平等[29]用外用药物藏药白脉软膏涂擦治疗桡骨远端骨折后腕关节功能障碍的患者43 例，结果经统计分析腕关节VAS 评分、握力以及Cooney 功能评分等几个方面，运用白脉软膏的试验组均优于对照组。中药外用药物，如白脉软膏，具有舒筋活络、消肿定痛的功效，广泛用于白脉病、瘫痪、偏瘫、筋腱强直，外伤引起的经络及筋腱断伤、手足挛急等方面。

3.4.2 中药熏洗 祖国医学早在马王堆出土的《五十二病方》中就记载有外伤疾病用煎煮汤液外洗的洗剂，有燃烧熏治的熏剂，有熨剂以及灸剂等外用方式。中药熏洗疗法在伤筋疾患方面发挥着重大作用。卢洪宇[30]用上肢洗伤方熏洗桡骨远端骨折后患者120 例，随机分为两组，各60 例，两组早期均手法复位外固定治疗，后期去除外固定后，对照组采用常规的功能锻炼，治疗组结合中药熏洗治疗，疗程3 个月。结果显示，治疗后，治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为66.67%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.01）。孟聋君[31]选取68 例桡骨远端骨折患者，随机分为观察组和对照组，各34 例，对照组采用手法复位石膏外固定治疗，观察组用海桐皮汤熏洗配合手法复位石膏外固定治疗，经研究发现，优良率显著高于对照组，VAS 评分低于对照组，消肿及骨折愈合时间均短于对照组（P＜0.05）。包昶厅等[32]选择采用保守治疗桡骨远端骨折患者80 例，随机分为对照组和治疗组，各40例，对照组采用手法复位后以小夹板外固定、同时进行早期功能锻炼的治疗方法；治疗组在对照组的基础上联合中药海桐皮汤熏洗治疗，疗程3 个月，并随访6～18 个月。结果根据Dienst 功能评估标准，治疗组优良率为82.5%，对照组为65.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。中药熏洗的作用机理包含四方面：（1）药物煎煮时产生含药蒸汽，中药的有效成分可呈现离子状态渗透皮肤进入体内，产生治疗作用；（2）熏洗的时候皮肤毛孔开放，表皮的微循环加快，有利于药物吸收；（3）熏洗使局部血管扩张，血流加快，促进新陈代谢，减少炎症产物堆积，有利于炎症和水肿的消退，加快组织修复；（4）蒸汽的温热刺激可降低神经兴奋性，缓解痉挛和僵直，提高痛阈。

3.4.3 中药口服 中医理论认为骨折的恢复属于“瘀去-新生-骨和”的过程，肾主骨生髓，肾精充足则可以促进骨折愈合，治疗应以补肾温阳为主[33]。有的中药同时具有祛瘀定痛、消肿生肌、续筋接骨的功效。国内医者王胜凯等[34]选取78 例桡骨远端骨折患者，采用化瘀接骨汤口服治疗配合其他基础治疗，结果经统计学分析，化瘀接骨汤口服组肿痛消失速度、骨折愈合速度均明显快于对照组，总有效率高于对照组（P＜0.05）。谢永江[35]用接骨紫金丹口服参与治疗桡骨远端骨折患者65 例，通过对比分析，无论保守治疗还是手术治疗配合接骨紫金丹口服治疗的患者都比对照组不用接骨紫金丹口服参与治疗的65 例患者局部软组织瘀血消散时间缩短，骨折愈合时间也显著缩短，并且能减轻疼痛。

4 展望

当前，中国已进入老龄化社会，故老年桡骨远端骨折发病率也呈上升态势。对于老年患者，他们往往因自身原因，如身体健康基础条件差，伴有严重的骨质疏松，同时对腕关节的外形、功能要求不高，以及对医疗费用高的考虑等，因而宜采取保守治疗。随着科技和医疗技术高速的发展，对于保守治疗措施，手法整复的方法及外固定材料的选择，骨折复位后所采取的固定位置等的讨论以及后期的功能锻炼康复理念的深入仍在继续。伴随科学研究的进展和医疗实践的积累，必然对老年桡骨远端骨折患者康复提供更可靠的保障，大大地提高创伤后的生活质量，同时也是医者的最终目标。