髂静脉压迫综合征的诊治进展

吴 鼎 王晓丽 孟庆义 张 飙

髂静脉压迫综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS；May-Thurner 综合征或Cockett综合征)是左髂总静脉受压或/和存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病。汪忠镐等[1]认为左髂总静脉的受压不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压，亦可继发髂股静脉血栓形成，也是下肢静脉疾病好发于左下肢的潜在因素。

IVCS 的病理生理

左髂总静脉自骨盆左侧横向走行，呈平斜角于第五腰椎平面汇入下腔静脉，腹主动脉自腰椎左前方下行，相当于第四腰椎下缘平面分出左右髂总动脉，而后者跨越左髂总静脉的前方向骨盆右下方延伸。解剖原因致左髂总静脉存在“先天性”被压，但左髂总静脉处于受压位置尚不构成Cockett 综合征。只有当静脉受挤压损伤致管壁前后粘连或者纤维条索形成“嵴（spur）”[2]从而造成管腔狭窄或阻塞才是IVCS 的发病关键。

IVCS 的临床表现

IVCS 为下肢静脉回流障碍及下肢静脉高压的疾病，主要临床表现为下肢水肿、静脉曲张、淤积性皮炎、静脉性跛行及溃疡等。较其他静脉疾病的临床表现特异性，IVCS 临床表现没有那么明显，因为左髂总静脉阻塞时可通过以下血管完成静脉回流，如：①髂内静脉→骶前静脉丛及性器官静脉丛→对侧髂内静脉；②腰升静脉→骶中、前、外静脉→腹腔、胸腔和脐静脉；③盆腔静脉→椎静脉系统。而且下肢近端深、浅静脉的属支，也会起到改善循环的作用致部分IVCS 患者临床症状不明显。

IVCS 的影像学表现

IVCS 彩超[3]表现主要有左髂总静脉走行区血流信号减弱、消失或局部血流速度加快，血流频谱平直、远心端管腔扩张或盆腔内发现丰富的侧支循环形成等。

近年来多层螺旋CT 技术迅速发展时间及空间分辨率可满足对血管疾病的诊断，因而CT 在下肢静脉疾病中的诊断已日臻成熟[4]，CTV 下的IVCS 主要表现为：髂静脉闭塞或前后径变窄、横径增宽并可伴有明显的压迹及大量侧支循环形成等[5]，而MRV 及MSCTV 对其诊断亦有指导意义[6]。

下肢静脉造影是IVCS 诊断的“金标准”，DSA下IVCS 主要表现为：髂静脉局部血管形态异常狭窄、压迹、远心端管腔内径增宽、充盈缺损及远端大量侧支循环形成等。

IVCS 的治疗指征

依据我中心多年临床实践研究并参考国内外血管外科同行的治疗经验[7]，我们认为IVCS 患者手术干预需符合以下条件。

(1)患者有下肢静脉回流障碍并机械梗阻的临床表现，表现为下肢水肿、下肢静脉曲张、淤积性皮炎、静脉性跛行及溃疡等。

(2)影像学表现：髂总静脉局部闭塞或狭窄/受压及其远端异常扩张，同时伴有造影剂流速过缓、充盈缺损及大量侧支循环代偿的形成，且髂总静脉狭窄率＞50%。

(3)静息状态下仰卧位时髂静脉病变的近心端、远心端两端压力差＞2cm H2O。

IVCS 的治疗

IVCS 依据是否合并髂静脉血栓，分为非血栓形成型髂静脉压迫综合征（nonthrombotic iliac venous compression syndrome，NIVCS） 和 血 栓形成型髂静脉压迫综合征（thrombotic iliac venous compression syndrome，TIVCS）。

IVCS 外科血管重建术有：①Palma 股股静脉转流术；②右髂总动脉移位术，移位至左髂静脉、下腔静脉的后方；③髂静脉血管成形术，切除管腔内的粘连索带或增生组织；④切除病变的髂静脉，人工血管移植来恢复髂静脉的畅通；⑤采用带支撑环的人工血管移植物来包绕左髂静脉。Garg 等[8]统计多种外科血管重建方式，虽手术方式有异但术后一期和二期通畅率比较相似，分别是42%和59%。

1995 年Berger 首次血管腔内介入治疗IVCS，多次球囊扩张后植入血管支架以保证血管通畅率已成为共识，近年来诸多学者也已证实血管腔内治疗良好的中远期疗效[9-10]。轻症NIVCS 以应用循序减压弹力袜及祛湿消肿药物进行治疗，通过物理及改善循环药物减轻下肢水肿等下肢静脉高压及回流障碍症状[11]。重症的NIVCS 的治疗通过多次球囊扩张后植入支架亦被学者证实中远期效果较好且优于外科手术[12]。TIVCS 则需依据血栓的形成时间进行系统的治疗。急性期的TIVCS 治疗以抗凝、导管接触溶栓、机械血栓切除和血栓抽吸等为宜，旨在尽可能清除血栓，改善髂静脉血流动力学，减轻下肢水肿及避免血栓蔓延或脱落致肺动脉栓塞。而亚急性期及慢性期的TIVCS 则推荐以多次球囊扩张后植入支架的方式进行治疗[13]。但针对于TIVCS，不管何种治疗方案，物理治疗及系统规范的抗凝治疗应贯穿始终。

目前IVCS 血管腔内治疗存在的争论主要是髂静脉支架植入的近端定位。有学者认为支架头端除覆盖病变应进入下腔静脉2 ～3mm，也有学者认为支架应突入下腔静脉5 ～10mm，甚至有学者认为支架完全进入IVC 以顶端不接触IVC 右侧壁为宜。张喜成等[14]通过粒子图像测速发现髂、腔静脉连接部位在支架植入前后的流场流速无明显变化，证实裸支架完全进入下腔静脉覆盖对侧髂静脉开口对健侧髂静脉血液回流影响极小；但支架近端有内膜增生，并随时间延长更加明显；虽然短期内内膜增生及内膜爬行不会影响对侧回流，但如果患者存易栓因素或患侧髂静脉病变进展，支架上新生内膜可能继续爬行，无疑会增加健侧髂静脉血栓形成的风险。国内外学者对于髂静脉支架进入下腔静脉的长度、对患侧及健侧血流影响等问题研究较少，仍需大样本、多中心、长时间的对照分析研究。

由于既往无静脉专用支架，因而临床上一直应用直筒式网状自膨式支架治疗IVCS。但由于IVCS的发病机制与动脉疾病不同，病变累及范围广，受压处径向压力大且解剖结构使之处于髂腔静脉连接处，因而部分动脉支架植入后往往需多次进行球囊扩张治疗支架再狭窄。随着Sinus-Venous、Veniti Vici 及Zilver Vena 等静脉支架的问世，以上问题才得以解决，但仍需对其进行长期的随访分析。《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》[15]指出：髂总静脉及髂外静脉上段推荐使用直径12 ～14mm支架，支架宜选用较大内径、较强径向支撑力和较小短缩率的自彭式支架，推荐使用静脉专用支架。

总 结

IVCS 的发现已经历了多年，在临床上普遍认为其是多种下肢慢性静脉疾病的诱因及好发于左下肢的潜在因素。虽多种检查方式可诊断IVCS，但其如何干预目前仍没有统一的标准，治疗中需严格把握适应证。对于重症NIVCS 及TIVCS 血栓治疗后宜采用血管腔内成形术。IVCS 支架植入中的近端定位研究及静脉支架的中远期疗效仍将会是学者们的研究热点。