从玄府论治胸痹心痛

王安铸 马晓昌

“胸痹”一名，最早见于《养生方》，是指以胸部闷痛为表现的疾病，轻者仅感觉胸闷，重者出现胸痛，甚至可出现心痛彻背，背痛彻心；“心痛”一名可以追溯到《五十二病方》，在《黄帝内经》中的概念相对狭义，用以表示部位和症状，即心前区的疼痛病症，仲景时期将胸痹和心痛合并在一起论述。玄府是一种遍布全身的运行气液的微观结构，若出现闭塞也会引起胸痹心痛，本文将从玄府的角度展开论述，为临床治疗提供新的方面思路。

1 玄府生理作用是流通气液

1.1 广义玄府是气出入升降之门户

对于玄府一词的理解，有狭义和广义之分。狭义上的玄府，指汗孔，如《素问·水热穴论篇第六十一》云“所谓玄府者，汗空也”；广义的玄府，是指刘河间在《内经》基础上丰富发展的一个概念，《素问玄机原病式》谓“然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。刘河间对于玄府的发展，将宏观上腔隙的概念扩展到遍布机体的微观结构[1]，这一理论的丰富，也带来了功能上的变化，即“流通气液”[2]。玄府作为一种微观结构，具有两个特性，一是闸门的作用，二是道路的作用，可以把玄府类比为遍布全身的带门的腔隙。气作为中医古代哲学中一个非常重要的概念，不论是精气学说[3]还是元气一元论[4]，都将气视作运动不息的推动宇宙万物发展的细微物质，《论衡·论死》云“阴阳之气，凝二未人；年终寿尽，死还为气”。“气者，人之根本也”，而玄府正是气在人体内的运行的道路，如《读医随笔·升降出入论》谓“凡窍横者，皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中”。

1.2 血液灌注也需要借助玄府通利

《素问·营卫生会篇》云“营行脉中，卫行脉外”，结合王永炎对络病的诠释[5]，气血的循环应在同一个系统之中，即气为血的载体，血液的灌注也需要借助玄府的通利。《不居集》谓“一身气血，不能相离，气中有血，血中有气，气血相依，循环不已”。人体津液的活动，在《素问·经脉别论篇》中概括为“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱，水精四布，五经并行”。玄府作为运行水液的微观通道，五脏六腑津液的输布，都是通过玄府实现的。人体的生命活动的进行，既需要气血津液等营养物质的参与，也需要神的引领，形存则神存，形灭则神灭[6]。玄府作为流通的途径，保证气血津液正常运行的同时，也维持着神机的运转，正如《素问·六微旨大论篇第六十八》谓“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏”。

2 玄府闭塞引起气血津液失调，诱发胸痹心痛

对于胸痹心痛的病机，目前最为经典的论述便是张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治第九》中提出的“阳微阴弦” “夫脉当取之太过不及， 阳微阴弦， 即胸痹而痛， 所以然者， 责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。对于“阳微阴弦”的理解，历代医家各有自己的见解，不外乎气血痰瘀，本文将从玄府微观的角度进一步阐述。玄府作为“流通气液”的通道，病变的基本病机是闭塞[7]，《中藏经》谓“痹者，闭也”，玄府的闭塞，引起气血津液的运行失调，诱发胸痹心痛。对于闭塞的原因，可以分为虚实两种。

《圣济总录·心痛门》曰：“中脏既虚，邪气客之，痞而不散，宜通而塞，故为痛也。”从理论上说，脏腑的亏虚与玄府的不足是有关联的，局部玄府的亏虚虽不至影响整个脏腑，但脏腑系统的亏虚一定会引起相应玄府的不足[8]。心主血脉，心气亏虚则无以推动血脉的运行，日久成瘀，造成玄府闭塞，正如王清任所谓“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻”；肾为先天之本，肾阳亏虚则阴寒内盛，寒性收引凝滞，影响玄府通利，则为胸痹；脾为后天之本，气血化生之源，脾脏亏虚，无以运化水谷，玄府不充，血液渗灌减弱，不荣则痛。

玄府作为运行的路径，应该以通为用，若玄府气机出现郁滞，治疗不够及时，程度加重，则会诱发胸痹心痛，正如《医贯》谓“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行”，国医大师路志正也认为湿邪是源头，痰浊是过渡，痰瘀是结果[9]。湿滞、痰浊、瘀血这些病理产物，反过来又可以影响玄府的开阖，加重玄府的闭塞。《素问·刺热篇》谓“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛”。陈可冀院士等[10]“因瘀致毒”的观点强调了胸痹心痛病中火毒的作用。“毒”在中医理论里可以理解为致病因素或病理产物，有内外毒之分，外生毒邪主要是外感六淫或特殊毒物；内生毒邪是由于脏腑功能失调，生理病理产物蕴结不得外泄而生成。瘀血日久化热郁积成毒或瘀血直接化为瘀毒，毒瘀火结，进一步影响玄府的通利。刘和间在《素问玄机原病式》中也将玄府的闭塞归因于热气，“悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”。

心除了主血脉的作用外，还主神志，《素问·至真要大论篇》谓“心者，君主之官，神明出焉”，胸痹心痛的病人，临床常见有情绪激动或者精神焦虑的症状，一方面由于玄府功能失调，气血运行不畅，心失所养，则神无所安；另一方面患者本身的症状也容易产生焦虑不安的情绪。玄府作为神机运转的门户，保持玄府正常运转则阴平阳秘，精神舒畅。

3 针对胸痹应用开通玄府诸法

《素问·至真要大论篇》云“疏其壅塞，令上下碍，血气通调，则寒热自和， 阴阳调达”。根据刘完素的玄府理论，不论虚实，都应该立足于开通玄府，顺应玄府“复其开合，贵于通利”的特性。

3.1 补虚通玄

胸痹心痛以脏腑亏虚为本，脏腑亏虚引起玄府亏虚，气液运行不畅而发病。在临床治疗过程中，应辨证施治，针对气血阴阳不同情况加用不同药物，如气虚的病人加用人参、黄芪等补气之品；偏阳虚者加用附子、干姜、肉桂等温补阳气。玄府作为气液运行的通道，若失去充养，则易闭塞不通，因虚成实，虚实夹杂。因此在添加补益药物的同时，应该适当配伍辛温开通之品，如荆芥、防风、羌活等，使开通之力更强[11]。

3.2 祛湿祛痰通玄

在胸痹心痛的初期，湿邪是主要的。湿性重浊，易伤阳气，影响玄府气机，随着疾病的进展，湿聚成痰，痹阻玄府，因此胸痹心痛的治疗应注意祛湿、祛痰。根据“风能盛湿”的理论，取类比象，可以运用“风药”来祛湿。风药的概念可以追溯到至金元时期的张元素，《医学启源·药类法相》将药物分为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”五类。风药与祛风药虽相似，其本质却不相同，“风升生”更多地表达风药具有发散宣通的作用[12-13]。风药不仅可以发汗解表，还可以游走于全身组织筋络之间，上下内外开通，顺应玄府遍布全身的结构特点，使气血津液运行得畅。“病痰饮者，当以温药和之”，在常规祛痰药的基础上加用温药，更有利于开通玄府，常用的药物有麻黄(汤)、桂枝(汤)、生姜、葛根、薤白等。

3.3 活血通玄

《临证指南医案》谓“大凡经主气，络主血，久病必瘀”，瘀血可以导致玄府的闭塞，另一方面玄府的闭塞也会产生瘀血，因此在治疗过程中应加用活血化瘀的药物。王明杰认为全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等虫类药物在开通玄府方面效果显著，一是此类药物本身活血作用强，“每取虫蚁迅速，飞走诸灵。俾飞者升。走者降，血无凝著，气可宣通”；二是具有温通的性质，辛温通络，更有利于玄府的开阖[14]。

3.4 解毒通玄

无论六淫邪气日久化毒还是瘀血致毒，在胸痹心痛病的治疗过程中都应重视清热解毒的作用[15]。热郁玄府，热去则玄府开，某些清热解毒药物本身具有宣散疏通的作用，如连翘在《医学衷中参西录》中谓“具生浮宣散之力，流通气血，治十二经血凝气聚”。刘完素对于热闭玄府的论述中，强调了不应一味使用寒凉的药物，而应配伍少量辛温药物，去性存用，增大开通玄府的作用。

4 经案举隅

患者，男，58岁，2018年7月因“急性下壁梗死”在阜外医院行支架植入术，既往体健，无烟酒不良嗜好，术后规律服用阿司匹林0.1 g(每天一次)、氯吡格雷75 mg(每天一次)抗血小板，琥珀酸美托洛尔逐渐加量至71.25 mg (每天一次)减慢心率，阿托伐他汀钙20 mg(每晚一次)改善动脉硬化，单硝酸异山梨酯60 mg(每天一次)扩冠，福辛普利10 mg(每天一次)延缓心肌重构，患者术后活动后仍有心前区不适，约步行2 km出现，2018年10月复查冠脉血管造影未见明显狭窄，2018年11月至本院门诊就诊，舌体稍胖大，苔黄腻，舌下络脉曲张，脉弦滑。辨证：血瘀痰阻。处方：瓜蒌30 g、薤白30 g、半夏10 g、陈皮10 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g、车前草30 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、郁金15 g、党参15 g、黄芪30 g、水蛭6 g、桂枝6 g、桑叶10 g、菊花15 g、葛根30 g、黄芩10 g、柴胡12 g。门诊规律服药，逐渐停用硝酸酯类药物，进行跑步等体育锻炼不受影响。

按 本例患者植入支架虽然帮助开通了大的血管，但患者活动后心前区不适的症状提示微循环灌注仍然不好，即所谓的“无复流”现象[16-17]。“无复流”的机制可能与微循环闭塞有关，而这正是玄府无处不在、开阖通利功能受损的结果。患者痰瘀互结的体征明显，一方面痰浊、瘀血阻滞玄府，不通则痛；另一方面，病理产物阻滞也影响玄府气机的运行，使阻滞加重，故治疗以益气化痰活血、开通玄府为法。