基于生物反馈技术论提肛运动在肛瘘术后康复中的作用

黄 娟 吴许雄

福建中医药大学附属人民医院肛肠科，福建福州 350004

肛门失禁亦称大便失禁，定义为反复发生不能控制的粪便排出，症状持续至少3 个月[1]。引起大便失禁的原因有多种，肛门括约肌功能障碍、直肠顺应性异常、直肠感觉减退、大便性状改变或这些异常的任意组合均可导致自主控便能力丧失。大便失禁分为完全性和不完全性两种，不完全性即偶发失禁，完全性即不受意识控制的、频发且有规律的失禁[2]。轻度的大便失禁定义为粪便偶然污染内裤（漏粪或污染或溢粪），排气控制不良，只是稀便难控制，或直肠急迫感[3]。肛瘘术后出现的控便不良为其常见并发症，多表现为肛门渗液或稀便、排气的控制不良，程度与轻度的大便失禁相似，故而定义为肛瘘术后控便功能失调。

目前，随着临床诊疗技术的提高及保护肛门括约肌理念的推广，肛瘘术后出现肛门完全失禁的发生率很低，但如高位肛瘘、深部脓肿等因其涉及肛管直肠环及盆底肌，手术不可避免地会引起不同程度的括约肌损伤，术后出现不同程度的控便功能失调，出现这类“失禁”的原因在于肛瘘术后导致的肛门括约肌功能障碍，引起肛门括约肌压力减小。笔者认为肛瘘术后患者对长时间的医院换药治疗已产生一定的心理负担，应正确地认识术后控便功能失调，不拘泥于医院治疗，以目前主流治疗方式生物反馈疗法为指导，以肛肠动力学检查为评估手段，指导患者进行规范的提肛运功，最大程度地提高患者的生活质量，提升患者的满意度。

1 生物反馈

1.1 临床价值

生物反馈是一种保守治疗方法，需要配合生活方式的调整和药物治疗，属于大便失禁的一线治疗。近年来，国际专家建议将生物反馈作为大便失禁治疗的金标准，目前临床试验已验证了对于术后肛门不同程度的大便失禁患者行生物反馈疗效显著[4-10]。对于肛瘘术后控便功能失调患者，笔者认为对于这类患者，生物反馈疗法除了可能通过增强对直肠扩张的感知能力、改善自主控便所需的感觉和力量的协调性这三种途径改善大便失禁，最重要的还在于训练增强残存肌肉的功能，正确使用盆底肌。通过临床实践可知，目前治疗肛瘘术后控便失调的方法首推生物反馈疗法，其效果确切，安全无副作用，疗效持久，可以作为常规治疗手段。

1.2 机理分析

生物反馈是将盆底肌肉运动信号通过屏幕显示，让患者感知（认识错误），建立大脑和盆底肌之间的外部条件反射通路，部分代偿或训练已经受损的内部反馈通路。生物反馈是一种行为疗法，通过“动作-反馈-学习-再动作”的过程，逐步纠正自身的功能障碍。将肛管电极插入肛管和直肠，让患者识别自己肛直肠运动的正常和（或）异常图形，指导其学会并掌握收缩和放松肛门的动作要领。患者需单纯的收缩盆底肌，并用最大力量保持收缩的幅度和持续的时间。利用视觉语言或听觉信号，将信息反馈给患者后，患者有意识地控制及心理训练，从而提高直肠感觉，肛门协调，强化骨盆底括约肌功能。通过生物反馈指导盆底肌肉锻炼及神经刺激，可刺激盆底局部神经，恢复部分损伤的神经功能；通过规范盆底肌锻炼，增强盆底肌运动的稳定性和持续性，促使瘢痕软化，达到治疗控便失调的目的。

1.3 可行性分析

肛瘘术后控便功能失调患者运用生物反馈治疗虽然临床意义极大，但因医疗资源及患者自身条件的限制，仍有多数患者难以实现，临床医生针对此类患者经常告知其通过提肛运动来代替生物反馈治疗，然而随意性、无规律的提肛运动的临床效果欠佳。需要按照生物反馈治疗模式，制订出临床价值高、可行性强的提肛运动规范。

2 高分辨肛门直肠压力测定

2.1 临床价值

肛门直肠测压是通过通道压力传感器装置将肛管直肠腔内的压力信号转换为电信号，从而对肛管直肠腔内压力变化进行测定，再经计算机处理后分析肛管、直肠功能及其变化的一种方法。高分辨肛门直肠压力测定是客观评价肛肠感觉运动功能的最佳方法，综合描述了肛管自主和非自主控制、直肠自主和非自主反射协调、排便功能和直肠感觉的测量，是一项对大便失禁诊断和治疗很有意义的检测手段，可以清晰客观地反映出括约肌肌力，为今后研究术后控便功能失调的括约肌状态提供客观数据，基于监测结果指导临床进行康复治疗。

肛肠动力指导大便失禁的康复治疗，多模式康复治疗的原则也是基于肛肠动力检测的结果，同时还为大便失禁的病理生理学提供决策信息，有助于优化大便失禁的临床治疗方案。

2.2 检测指标

肛管直肠测压法能够诊断括约肌肌力，并能发现直肠感觉异常，而直肠感觉是生物反馈训练反应的重要预测指标。静息压降低提示单纯性肛门内括约肌功能障碍，而缩榨压降低则提示单纯性肛门外括约肌功能障碍。肛门外括约肌严重无力的患者可能存在直肠脱垂[8]。肛管直肠测压法可以测量多个参数，例如肛管最大静息压、肛管缩榨压的幅度和持续时间、肛直肠抑制反射、直肠感觉阈值、直肠顺应性、用力排便时直肠及肛管的压力[9]。与标准水灌注测压法相比，高分辨率肛管直肠测压法可提供更多的解剖学细节[10]。肛门直肠测压可反映出肛门直肠运动，特别是内、外括约肌功能，包括有效的括约肌长度、高压区及松弛反射等。临床上通过肛门直肠测压可以了解肛门直肠压力、直肠感觉、肛门节制能力等；可以帮助临床医生了解、量化和评估肛管、直肠自制排便的功能，为排便异常等肛管、直肠疾病的研究提供病理生理学依据，并指导临床治疗。

2.3 可行性分析

肛瘘术后控便功能失调患者多伴有括约肌的损伤，肛门直肠压力测定较其他检测对肛管张力的评价更为精确，多提示肛门静息压、肛管最大收缩力及平均收缩力减弱。肛门直肠压力测定是肛瘘术后控便功能失调的重要诊断工具，依据肛门直肠测压得出的数据可以客观的评价肛门功能，指导临床医生为肛瘘术后控便功能失调患者制订康复计划[11-12]；同时对康复治疗前后肛门功能进行比较，为评价治疗前后的效果提供了客观性指标。总之，肛门直肠压力测定是康复治疗方案中不可或缺的一部分。

3 提肛运动

3.1 提肛运动的临床价值

提肛运动即撮谷道，顾名思义，是人为的、有规律的收缩肛门及会阴部肌肉的连续动作，将肛门聚合起来。具体方法是：吸气与呼气相配合，全身放松，专心于此，夹紧大腿部肌肉，吸气时需适当用力，像忍大便一样，主动提升肛门及周围肌肉。提肛运动是一种既简单、又实用的肛门功能锻炼方法，具有预防和治疗肛门疾病的双重作用。临床上可见将提肛运动应用于便秘、术后肛门坠胀等，并已通过研究证明其具有一定的有效性[13-16]。目前临床针对肛瘘术后控便功能失调患者进行提肛运动的疗效性还值得推敲，虽然大多数患者能够进行提肛运动，但却不能完成有效的提肛运动，甚至不能持之以恒。因此需要医师根据临床实际来规范患者行为进行有效性的提肛运动。

3.2 临床与家庭锻炼相结合

正确处理临床治疗与家庭锻炼的关系，通过生物反馈治疗模式，以高分辨肛门直肠压力测定为随访客观指标，指导肛瘘术后控便功能失调进行有效的提肛运动。提炼生物反馈疗法中的动作要领，具体如下。①体位摆放：仰卧位，腹部肌肉放松，双腿叉开自然放松状态。②肌肉控制：收缩时只收缩盆底肌，不依靠臀部及腹部力量。③锻炼技巧：参考生物反馈中Kegel运动模式，吸气时尽力收缩肛门10 s，呼气时放松肛门10 s，然后再收缩，循环往复，初始收缩可进行15 个循环，以后循序渐进增加。以每天1~2 次，每次20 min为宜。④时间节点：传统的提肛运动不受时间、地点和场所的限制，为更规范的进行锻炼，笔者认为以早晨起床前、晚上睡觉前时间为宜，可行性、可操作性强。⑤训练周期：连续锻炼4~8 周，分别于锻炼前、锻炼4周、8 周后行高分辨肛门直肠压力测定检查，评估括约肌肌力情况，结合肛周症状，根据患者的康复情况适时调整训练时间。⑥心理辅导：生物反馈的原理源于心理学理论，患者的依从性、认知能力是治疗的关键，脱离医院环境进行家庭治疗，需要让患者充分认知疾病，并为患者树立治疗疾病的信心。⑦跟踪随访：每4 周进行随访，在为患者评估肛门功能的同时，更是对患者自我治疗的监督，督促进行连续、规律、高效的提肛运动，改善肛瘘术后控便功能失调，最大程度地实现肛门功能的康复。

3.3 可行性分析

肛瘘术后控便功能失调患者术后控便功能的恢复是个漫长的过程，需要临床专科医生指导患者进行肛门功能训练，目的性强、规范而连续地进行有效的提肛运动对肛肠疾病患者术后控便功能恢复具有重要的意义，其不是泛泛而谈的保健运动，而是肛门功能康复强有力的治疗手段。临床专科医生应重视提肛运动的临床价值，依据生物反馈的作用机制更规范的应用和推广，疏导患者的心理负担，引导患者积极主动配合进行持续的康复锻炼，定期对患者进行高分辨肛门直肠压力测定以评估疗效，鼓励患者进行规律、规范、有效的提肛运功，在节约医疗资源的同时，还能减轻患者的经济负担，提升患者的满意度。

4 结论

肛瘘术后不可避免地会引起不同程度的括约肌损伤及不同程度的控便功能失调，是肛瘘术后常见的并发症，因其未对患者生活造成严重影响，多数患者未进行系统诊疗。目前临床多采用保守治疗，配合生活方式的调整和药物治疗以缓解控便失调。生物反馈疗法虽然是临床上治疗大便失禁的一线治疗方法，但是由于医疗资源有限，如何实现大多数患者肛门功能的康复依然值得肛肠科医师进行深入研究。

肛瘘术后控便功能失调的康复是一个漫长的过程，应根据患者的临床评估，针对性地制订治疗方案。笔者认为，以高分辨肛门直肠压力测定为评估手段，评价肛门功能，制订个性化的治疗方案，通过生物反馈疗法的作用模式，规范患者进行有效的提肛运动，治疗后再次进行肛门直肠压力测定评价肛门功能改善情况，进而更好、更高效的进行提肛运动，改善肛瘘术后控便功能失调，最大程度地实现肛门功能的康复。此方法简便易行，通过定期门诊随访的方式评价肛门功能，制订康复治疗方案，教育、督促患者进行规范、有效、规律的提肛运动，进而实现肛门功能的康复；而且该方法在基层乃至农村地区均可实现，可惠及更多肛肠疾病术后肛门功能失调患者。