输尿管软镜下钬激光碎石术后输尿管石街形成的处理时机

李 尧 李 权 何奇瑞 齐 隽 刘建河

(上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科，上海 200092)

近年来，输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)在泌尿外科得到广泛开展，已有输尿管软镜钬激光碎石术处理>2 cm肾脏或输尿管上段结石的成功经验[1～4]，但输尿管软镜碎石术逆行处理大体积尿路结石，难以全部粉末化碎石，术中受限的操作通道无法取净结石碎片，不可避免地因为过多粉碎的结石碎片同时排入输尿管而致输尿管石街形成[5]，对于FURL术后石街的处理目前也无统一的意见。我院2011年2月～2017年6月输尿管软镜下钬激光碎石术处理388例直径>2 cm的上尿路结石，术后出现输尿管石街56例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组56 例，男38例，女18例。年龄37～72岁，平均47.3岁。肾盂单发结石18例(其中肾盂输尿管连接部结石5例)，肾中上盏结石9例，肾下盏结石7例，肾多发结石17例，输尿管上段结石5例。FURL术后1 d～2周通过复查腹部平片(KUB)或CT检查明确输尿管石街形成, 石街长度为1.5～4.6 cm。按照Coptcoat等[6]石街分型，Ⅰ型(直径2 mm或更小碎片组成)16例，Ⅱ型(石街头部有直径4～5 mm较大碎片，尾部为2 mm或更小碎片组成)12例，Ⅲ型(由直径>5 mm碎片组成)28例。FURL术后患者经积极的药物排石(坦索罗辛 0.2 mg qd，排石颗粒 5 g tid)治疗，药物排石治疗4～8周，仅18例 Ⅰ～Ⅱ 型输尿管末段短距离石街顺利排出，其余38例(Ⅱ 型10例，Ⅲ型28例)术后4～8周行输尿管镜碎石取石(ureteroscopic lithotripsy，URL)。

1.2 方法

38例输尿管石街(Ⅱ型10例，Ⅲ型28例)经积极保守治疗后效果不理想，术后4～8周行URL。术者均为我院高年资医师，有丰富的结石手术经验。常规腰醉，截石位。先用Wolf F8/9.8输尿管硬镜探查，拔除留置的输尿管支架管，导丝引导直视下置镜，依次钳夹取出相互挤压紧密而嵌顿的结石碎片(或因输尿管局部黏膜水肿包裹的结石碎片)，较大而钳夹困难的碎石可先釆用钬激光碎石后取出。如遇输尿管管腔狭窄或因结石碎片挤压致拔管困难，可改用Wolf F6/7.5输尿管硬镜，插入365 μm钬激光光纤，逐步粉碎清除支架管周围结石。一般设置激光初始能量1.5～2.0 J，频率10～20 Hz，总体功率20～30 J，并根据结石大小 、硬度适当调整能量与频率。对于粉碎后影响手术视野的结石碎片，可使用套石网篮清理取出。术后一般沿导丝留置F5输尿管导管1根作为外支架引流，留置并与导尿管一并固定。术后密切观察尿色情况，如无发热、导尿管内无明显出血，一般在术后3 d连同导尿管一并拔除。术中如观察见输尿管黏膜水肿、损伤严重，根据情况术后继续留置输尿管支架管，4～6周后拔除。

2 结果

38例经术后保守治疗4～8周后行URL，其中31例术后保守治疗4周，5例保守治疗6周，2例保守治疗8周。38例输尿管石街一期URL均碎石取石成功，手术时间32～110 min，平均56 min。14例因输尿管黏膜严重水肿URL术后再次留置输尿管支架管；余24例常规未留置输尿管支架，仅于术后留置输尿管导管，术后2天内拔除。无一例发生术中严重并发症；术后3例出现高热，经积极抗感染治疗后好转。术后住院2～5 d，平均3 d。2例术后2周复查KUB发现残留较大体积结石碎片逃逸至肾内，2周后再次接受URL，肾内残余结石成功取出，术后无并发症。

3 讨论

输尿管石街是体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)术后常见的并发症之一，2017年Phukan等[7]在一项2436例ESWL的回顾研究中报道89例(3%)术后输尿管石街形成，其中47例(53%)需要积极的进行微创清除石街处理。随着FURL在上尿路结石的广泛应用[8，9]，FURL术后输尿管石街形成的病例日渐增多。随着FURL手术经验的不断积累，陆续有学者报道采用输尿管软镜碎石处理2 cm以上大体积肾脏或输尿管上段结石的成功经验，为以往需要经皮肾镜手术处理大体积肾结石提供创伤更小的治疗选择，但FURL手术后产生的大量结石碎片即便采用套石网篮也无法通过输尿管径路彻底清除，特别对于较为致密的结石，术中应用钬激光也很难做到完全粉末化碎石，绝大部分需要患者术后自行排除，不可避免地会因大小不一的结石碎片快速同时排入输尿管而致输尿管石街形成。我院采用输尿管软镜下钬激光碎石术处理经选择的直径>2 cm肾脏或输尿管上段结石388例，术后出现输尿管石街56例(14.4%)，高比例的石街形成可能与选择的大体积结石患者数量较多有关。

Phukan等[7]认为 Coptcoat Ⅲ型的石街需要积极的微创手术干预，特别对于在保守治疗过程中并发尿路梗阻、感染、肾绞痛等发作的病例，更应积极清除石街处理，以减少进一步的损害。容易忽视的是，长时间停留在输尿管局部的长段石街，因影响输尿管蠕动传递也往往需要再次微创取石手术将石街清除。既往文献[7，10]报道输尿管镜碎石手术清除ESWL后形成输尿管石街，但对于FURL术后石街的处理时机是长时期保守派治疗还是积极的输尿管镜碎石处理，目前尚无统一的意见。2006年Goyal 等[11]对输尿管石街类型是否可以预测治疗效果进行了回顾研究，1000例ESWL术后60例(6%)石街形成，其中Ⅰ型32例(53%)，Ⅱ型20例(33%)，Ⅲ型8例(13%)。积极保守药物排石治疗4周后，27例Ⅰ型石街和仅3例Ⅱ型石街成功排除碎石，有近90%的Ⅱ、Ⅲ型(Ⅱ型17例，Ⅲ型8例)石街4周的保守治疗无效，因此，他们认为对于Ⅱ、Ⅲ型石街经4周的保守治疗无效后应该进行积极的微创干预，以减少进一步的损害。不同于常规ESWL，FURL术后常规留置输尿管支架管保持尿路引流通畅，术后感染、梗阻的发生率明显下降，因而大多数的石街患者及临床医生都希望能够自行排除。本组56例FURL术后输尿管石街形成時间在术后1 d～2周，保守药物排石治疗4～8周，其中仅18例(32%)Ⅰ～Ⅱ型(16例Ⅰ型，2例Ⅱ型)的输尿管末段短距离石街自行排除，40例Ⅱ、Ⅲ型石街中有38例(95%)保守治疗效果不明显，随后行URL以清除石街。

不同于ESWL，FURL术后一般术后会留置输尿管支架管保证输尿管引流的通畅，但另一方面，由于内置的输尿管支架直接影响输尿管的有效排石管径，大体积肾结石碎石以后，大量的结石碎片同时坠落到输尿管中，更容易促发输尿管石街的形成。叶友新等[12]提出尽早去除输尿管支架管，在FURL术后2周即拔除双J管组，与带双J管排石组比较，术后并发输尿管石街患者拔管后排石的成功率增高，而且减少尿路刺激征及肉眼血尿等术后并发症。但我们的经验认为术后平片或CT提示短距离或结石碎片小而松散的石街，提早拔管或拔管时利用安全导丝插入输尿管进行有效的疏通松散互相挤压紧密排列的碎石，有助于石街的顺利排出。但对于长距离的输尿管石街和混合有较大结石碎片的石街而言，过早的拔除输尿管支架管不仅不能有效排石，反而更容易导致输尿管梗阻。

绝大多数临床医生和患者都希望FURL术后能够顺利自主排出结石，即便在输尿管石街形成以后，也希望通过药物排石或者体外器械辅助的手段来帮助石街清除，但长距离或排列致密的石街单纯的ESWL也很难以奏效。长时间停留在输尿管内的石街，由于结石碎片表面的不光滑更容易形成对输尿管黏膜的局部刺激，局部输尿管容易出现水肿和肉芽增生，在输尿管石街形成的4周后，输尿管镜直视下常常可以观察到在末段石街周围有不同程度的黏膜水肿，随着时间的推移，6或8周之后再进行输尿管镜碎石处理，术中可见黏膜水肿更加严重，甚至形成肉芽包裹结石碎片。对于水肿严重、息肉形成包裹结石的患者，输尿管镜取石操作容易引起输尿管损伤、出血、穿孔等发生，术者往往更加谨慎操作，一定程度上增加手术时间和术中感染等相关并发症发生的概率。长时间致密填塞在输尿管内的石街严重影响输尿管的蠕动，更不利于结石碎片的排除。尽早及时地应用输尿管镜钬激光碎石或者钳夹清除堵塞在石街头部的较大结石碎片，也可以用套石网篮快速有效清除石街。

随着FURL技术的不断进步和经验的积累，对于有选择的大体积上尿路结石采用输尿软镜钬激光碎石术是安全可行的，术后石街的形成，特别是Ⅱ或Ⅲ型(长距离石街或者石街中混合有较大体积结石碎片)输尿管石街应尽早在术后4周积极釆用输尿管镜碎石取石进行清除，以尽早解除梗阻，避免加重输尿管和肾组织损伤的风险。