我国乳腺肿瘤整形外科的临床研究进展*

殷竹鸣 尹健

乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤。目前乳腺癌治疗主要采用以外科手术为主的综合治疗策略。随着综合治疗手段的进步和完善，患者生存期显著延长，乳腺癌的外科治疗进入了新的阶段，即保证肿瘤复发和转移风险可控的前提下，尽可能保留和修复患者的局部形态和功能，提高患者的生存质量［1］。因此，乳腺肿瘤整形外科，作为一门新的交叉学科，已经成为乳腺癌多学科诊疗中不可或缺的组成部分。

乳腺肿瘤整形外科主要包括保乳整形和乳房重建两个技术体系。保乳整形是运用整形外科的技术手段修复乳腺癌保乳切除术后局部缺损。按照是否需要动员乳腺以外组织的手术策略，保乳整形分为容积移位技术和容积替代技术两类，分别用于不同程度腺体缺损的修复［2］。乳房重建技术是运用人工植入物或自体组织进行乳腺癌术后的全乳房再造，其根据植入材料、植入物覆盖、自体组织来源等可以细分为20余种技术。我国乳腺肿瘤整形外科起步较晚但发展迅速，本文将就植入物乳房重建、自体组织乳房重建、脂肪移植乳房成形、内窥镜辅助乳房重建、乳头乳晕重建、患者报告结局（patient reported outcomes，PRO）研究方面进行综述。

1 植入物乳房重建

放疗与植入物乳房重建之间互为相对禁忌证的矛盾和治疗时序选择问题是近年来研究的热点。天津医科大学肿瘤医院对14年间临床370余例的回顾性研究发现，放疗通过增加并发症发生率对重建乳房具有负面影响，通过选择个体化的乳房重建方案和改进放疗技术和重建技术，放疗和乳房重建的相互影响能够显著减小［3］。复旦大学附属肿瘤医院多学科联合研究结果也显示［4］，植入物即刻乳房重建术后放疗能够显著增加非预期再手术率，但放疗对自体组织乳房重建的再手术率影响较小。

与此同时，在我国假体植入乳房重建手术中也已应用脱细胞真皮（acellular dermal matrix，ADM）、脱细胞牛心包补片（acellular bovine pericardium，ABP）和钛化聚丙烯网片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM），并取得良好的术后效果［5-7］。但植入物和自体组织乳房重建适应证相互重叠，在临床实践中，对合理选择术式造成很大困惑和争议。Yin 等［8］通过对17年间单中心1 775 例乳房重建队列进行多因素回归分析和结构化方程分析，得出选择植入物乳房重建的患者特征：年轻、未婚、BMI≤24、患有原位癌或早期浸润性癌、预期术后不需要放疗的女性患者，从而为临床医生和患者在术式选择上提供一定程度的参考建议。Xu等［9］通过国内8家医疗中心426例回顾性队列研究也发现，与自体组织乳房重建相比，植入物乳房重建具有更低的围术期并发症发生率和手术失败率。该结果与美国、加拿大11 家中心联合进行的前瞻性研究中的1年随访结果基本一致［10］，但这两种重建方式的总体并发症发生率仍需长期随访比较。

2 自体组织乳房重建

目前，国际共识是采用下腹壁皮瓣为首选供区，即横行腹直肌（transverse rectus abdominis musculocataneous，TRAM）皮瓣和腹壁下动脉穿支（deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣。Li 等［11］在国际上首先报道了胸廓内动脉远心端和近心端均可作为DIEP皮瓣的受区血管。Xu 等［12］系统介绍了双蒂DIEP 皮瓣的血供优势以及不同情况下皮瓣血管的处理经验，使得较大体积乳房的重建拥有充足的皮瓣组织量。Xin 等［13］通过保留DIEP 皮瓣双侧腹壁浅静脉系统并进行静脉吻合，形成静脉增流皮瓣，改善皮瓣远端的血运，提高皮瓣的存活率。杨丽等［14］构建基于CT 血管造影的腹壁下动脉穿支皮瓣三维模型，定位腹壁下动脉穿支，观察其走行情况及分型，并将其用于指导游离或带蒂DIEP 皮瓣解剖，获得良好的临床效果。

同时，我国学者也成功实施了携带髂腹股沟淋巴组织瓣的腹壁皮瓣带蒂或游离移植，实现乳房重建同时治疗乳腺癌根治术后继发上肢淋巴水肿［15-16］，为乳房缺失伴上肢淋巴水肿的患者提供新的术式选择。对于不适合下腹壁皮瓣乳房重建的病例，大腿内侧皮瓣是现阶段的主流推荐供区。宋达疆等［17］采用横行股薄肌皮瓣联合大收肌穿支皮瓣开展12例患者的乳房重建获得成功，提示通过采取相邻供区皮瓣组织可以有效增加皮瓣体积，以克服传统大腿内侧皮瓣单一供区组织量不足的问题。

3 其他乳房重建前沿领域

3.1 脂肪移植乳房成形

自体脂肪颗粒移植技术是广泛应用于保乳和乳房重建术后的局部凹陷畸形修整手术，但对单纯脂肪移植乳房重建的安全性和有效性目前尚存在争议。蔡磊等［18］通过22例回顾性队列的长期随访研究（平均随访时间18～36 个月）发现，对于乳腺癌术后患者的乳房重建，使用单纯自体脂肪颗粒移植取得良好的临床效果，即便出现重建乳房体积的不足，仍可通过多次脂肪移植或假体植入来弥补。Yin 等［19］应用BRAVA®胸壁外扩张器联合水动力辅助采取自体脂肪填充技术进行隆乳和乳房重建等发现，利用水动力装置辅助采取技术、静置沉淀法处理的脂肪颗粒存活率高于普通脂肪采取技术和低速离心法处理的脂肪［20］。但是，上述研究均属于回顾性研究，对于单纯脂肪移植的乳房重建技术，仍需进行进一步的基础研究和大样本前瞻性临床试验的证据支持才适于大规模开展和推广。

3.2 内窥镜辅助乳房重建

内窥镜辅助技术是微创外科的代表性技术，其在乳腺肿瘤整外科中的应用也崭露头角。全腔镜辅助保留乳头乳晕复合体的全乳房切除术和即刻假体植入乳房重建术的外科学可行性和肿瘤学安全性已经被我国学者证明，并且其由于切口减少而带来的形态美学效果和患者满意度提升也被广泛报道［21-22］。研究报道，采用悬吊法和单孔充气法建腔成功用于保留乳头乳晕复合体的皮下腺体切除术和一期假体植入乳房重建术，丰富了内窥镜辅助的设备和技术手段［23-24］。假体植入乳房重建需良好的组织覆盖，背阔肌肌瓣被认为是理想的自体组织材料。Xu等［25］研究应用3孔腔镜辅助的背阔肌肌瓣微创采取技术，避免传统术式长达10 cm 左右的背部切口，取得良好的供区美学修复效果。但背部3 处微创手术切口仍对供区形态外观有不利影响，Yuan 等［26］应用乳腺手术切口，通过侧胸壁皮下隧道实施腔镜辅助背阔肌肌瓣采取，满足背部无切口的微创目标。然而，这种设计是通过贯穿连通背部和胸部手术腔隙实现的，理论上不符合无瘤原则和乳房下皱襞成形。Liu等［27］采用经腋窝入路的单切口内窥镜辅助背阔肌肌瓣采取技术，采取的肌瓣组织经腋窝皮下隧道转移至胸部受区，弥补经侧胸壁皮下隧道转移肌瓣技术的不足。

3.3 乳头乳晕重建及PRO评价

乳腺癌术后乳房重建是一项需要多次手术和围术期干预的系统工程，乳头乳晕再造也是其中的重要环节。He 等［28］提出应用自体组织采取过程中的“边角料”进行即刻或经保留后的二期乳头再造，可达到更加逼真挺拔的乳头外形。

我国学者也对不同乳房重建术后的效果和患者满意度等PRO 指标进行了评价和报道。Liu 等［29］对254 例患者进行假体植入和自体组织乳房重建比较显示，自体组织乳房重建术后的早期并发症较多，平均住院日较长，但远期并发症和回访次数明显少于假体植入乳房重建的患者。Yang 等［30］对207 例乳腺癌术后患者进行不同重建方式随访和分析发现，尽管乳房重建术式不同，但只要术者操作仔细得当，术后2年以内患者满意度未发现显著性差异。

4 结语

随着人们生活水平的不断提高，乳腺癌患者尤其是年轻患者乳房再造意愿和需求不断增加，我国保乳整形手术和乳腺癌术后乳房重建的病例数量逐年增加，手术方法和技术也越来越完善。2016年中华医学会整形外科学分会发布《乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南》，2018年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会和中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会共同发布《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识》，这一系列规范的出台标志着我国乳腺肿瘤整形外科进入了规范化的时代，对我国乳腺肿瘤整形外科的发展具有里程碑式的推动意义。

但是我国乳腺肿瘤整形外科的发展仍存在一些限制因素。首先是我国乳腺肿瘤整形外科地域发展不均衡，我国大部分地区乳腺肿瘤外科医师对乳房重建等乳腺癌术后美学修复仍重视程度不足，进而对患者术前告知和宣教也不够充分，致使部分适合即刻乳房重建和保乳畸形修复的患者未能及时获得这方面的专业建议，最终导致我国乳腺肿瘤整形外科手术接受度远低于西方发达国家；其次是乳房重建和乳房畸形修复技术可能会造成乳腺癌新发病灶和复发诊断的干扰和影响，这类以自体脂肪移植技术为代表，尽管影响较小但却要以乳腺影像检查设备清晰度较高和影像诊断医师经验足够丰富为前提，而我国大部分地区可能尚不具备这些条件；最后是新的乳房重建相关并发症出现，如乳房假体病和假体相关的间变性大细胞淋巴瘤，虽然我国尚无相关病例报道，但这些新的并发症需引起乳腺肿瘤整形外科医师的警惕以及进行进一步临床随访研究。