试析“夜梦鬼交心俞泻”*

罗志辉，王昆秀，邹雅琪，顾骁磊，李崇立，陈 松

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

遗精是指男性在没有性交的情况下精液自行流出，包括“梦遗”“滑精”，分别在睡梦中和清醒时发生。针灸在遗精的治疗上积累了丰富的经验，众多疗效显著的穴位经过历代医家的实践得以发掘，或记以病案或编成歌诀等形式流传至今。笔者在整理相关资料时发现心俞为古人常用穴位之一，为发掘其中学术思想与临床实效价值，在查阅相关文献后结合全国名老中医药专家暨湖北中医名师王华老师、闻庆汉老师工作室跟师所观所感，现从以下几个方面进行分析。

1 文献载述

针刺心俞治疗遗精首见于元代王国瑞《扁鹊神应针灸玉龙经·一百二十穴玉龙歌》(以下称《玉龙歌》),曰：“胆寒先是怕心惊，白浊遗精苦莫禁。夜梦鬼交心俞泻，白环俞穴一般针。”后由明初楼英于《医学纲目》中引录总结为“遗精白浊，夜梦鬼交：心俞，白环俞。”而明代高武《针灸聚英·玉龙赋》在辑录《玉龙歌》的基础上又有所发挥“心俞肾俞，治腰肾虚乏之梦遗”。杨继洲注解《玉龙歌》的同时附上临床经验所得“更加脐下气海两旁效。”在《针灸大成·胜玉歌》又云:“遗精白浊心俞治，心热口臭大陵驱。”至清代，李学川《针灸逢源》载:“夜梦鬼交精不禁，心俞，肾俞，膏肓俞，中极，然谷”；吴师机在《理瀹骈文》中言:“遗精白浊，灸心俞、肾俞、关元、气海、三阴交及精宫，精宫在关元对面。”根据病情不同增减穴位。而其余书籍多是稍作改动即抄录在册，少有独到见解，如李守先《针灸易学》只是将上述歌赋简化记录成篇，并无附论。综上可知，有关心俞穴对遗精的治疗资料屈指可数，且缺少重要的选穴思路分析，但通过对遗精相关文献的梳理，从中确有丝迹可寻。

2 医理浅析

2.1 心主神志，神伤精失

细察《玉龙歌·胆寒心惊鬼交白浊》中出现的几个症状病名：胆寒，形容惊惧到了极点；心惊，心神不宁，惊惕不已；鬼交，古人意指在梦中与鬼交合导致精泄的现象，即现今所言的梦遗，与情志活动关系密切为此三者共通点。与遗精相关的记载最早见于《灵枢·本神》曰:“恐惧不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下。”说明惊恐不已是导致精伤自下的重要原因。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云:“夫失精家，少腹弦急……男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”仲景虽无明言，但从安神定悸的桂枝加龙骨牡蛎汤可窥一斑。由此可知，导致遗精的重要病因病机为情志所伤、神不内守，故精失不固。《黄帝内经》中关于神的叙述有广义与狭义之分，广义之神指人体生命活动及外在表现，而狭义之神特指人的精神活动，包括感觉、情感、思维及意识等[1]。心所藏之神为狭义之神[2]。《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”五情分属五脏，但心为之大主，故《灵枢·邪客》又曰:“心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也。”《素问·六节脏象论》曰:“心者, 生之本, 神之变也。”《素问·灵兰秘典论》曰:“心者, 君主之官, 神明出焉。”说明心在五脏中地位至高，可统领调节人体各种生命活动，一方面情志变化是心神之反映，另一方面情志过极亦可导致心神不宁，甚则出现神昏、癫狂、痴呆及遗精等病症。朱丹溪于《格致余论·阳有余阴不足论》也提出：“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也。二者皆有相火，而其系上居于心。心，君火也，为物所感则易动，心动相火也动，动则精自走。相火翕然而起，虽不交会，也暗流而疏泄也。”心有所惑，情志不遂，君火不明，相火妄动，则阴精不藏、疏泄而走。此法乃治病求本之意，背俞穴是背部脏腑精气直接输注并流注全身之处，针灸可直接激发相应脏腑之气，安神定惊以收固精之功[3]。

2.2 心肾相交，坎离交媾

遗精病位在肾，《素问·六节脏象论》曰:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾既为精气封存之处，又是精关开阖之枢纽，令其疏泄适度有常。若肾气虚损不固则精走开泄、流溢无度。观之古人对遗精的认识，脏腑因素与心、肝、脾、肾等密切相关，而在心肾不交病因病机的论述上尤为详细[4]。心肾相交理论最早源于《周易》和道家思想。《周易》中“水火既济”卦(▯)和“水火未济”卦(▯)之易理经由后世医家提炼阐发，以“心肾”比作“水火”，“水火既济”即是“心肾相交”，反之“未济”则为“不交”，分别表示生理状态及病理状态。此外，受道家思想影响，魏伯阳著《周易参同契》将《周易》思想、黄老以及百家之说和炼丹术相结合，书中“坎离交媾”一说为“心肾相交”理论的形成与发展产生了深远的影响[5]。针对“心肾不交”所导致的诸多病症，“交通心肾”为根本治疗大法，宋以后众医家各有发挥，到明清时期医家重点在于心的功能。如傅青主在《傅青主男科·心肾不交》言: “人以惊惕为心之病，我以为肾之病；人以为梦泄为肾之病，我以为心之病。”且在调方遣药上治肾之药少于治心之药，又言：“心君宁静，肾气自安，何至心动。此治肾即所以治心，治心即所以治肾也，所谓心肾相依。”[6]乃圆机活法之妙用。再观《玉龙歌》《玉龙赋》，王国瑞针遗精以胆寒心惊、夜梦鬼交为见症要点，高武治肾虚遗精更心俞、肾俞并用，若无“心肾相交”理论作为支撑，何以肾病治心、兼顾心肾呢？

著名针灸大家吕景山在临床上以对穴立论，选用心俞、肾俞治疗心悸怔忡、心烦不寐、遗精遗尿等证属心肾不交型病症，兹附其病案一则[7]：1966年冬月，一位男性青年，因少年无知，犯有手淫恶习，婚后1年余，阳举而不坚，见色动则精液自泄，伴有头昏、耳鸣、失眠、多梦、纳谷不香、身倦乏力、记忆力减退、舌尖红、苔薄白、脉弦细，证属阴亏及阴、阴阳俱伤、封藏失司。治宜温肾固本、养心安神及交通心肾。处方:心俞、肾俞、神门及三阴交。每日针次1次，连治7 d后，失眠多梦减轻，纳谷已香，体力倍增，原方去神门，加气海，又针5次，肾精未遗，遵前方，前后治疗月余，病愈，为巩固疗效,每周再针1～2次，并嘱3个月内不能同床，1年后随访，未见复发。

2.3 整体观念，标本兼治

《灵枢·终始》言：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在头者，取之足；病在腰者，取之腘。”临床研究发现列缺穴埋针治疗遗精效果独特[8-9]，笔者临床实践发现遗精病患寸口脉多浮或偏弱，说明患者同时还有上焦功能的异常，可见咳嗽气喘等与呼吸吐纳相关的症状。列缺既是肺经络穴，又是八脉交会穴之一，通任脉，可宽胸理气、肃肺止咳，因肺肾同源，金水相生，所以能获奇效。而心肺同居上焦，心俞在第5胸椎旁开1.5寸，功能疏导上焦气机从而调治下焦病变。人体拥有沟通表里内外上下的经络系统。心俞穴位于足太阳膀胱经的第1侧线上，经脉循行所过“入循膂络肾”，与肾相关联。心俞对遗精的特殊治疗作用是“经脉所过，主治所及”腧穴远治作用的重要体现。这一针灸规律是古人从大量的临床实践中总结得来的，用以解释部分腧穴的特殊治疗作用[10]。如四总穴歌中“肚腹三里留”足三里可治疗食少纳呆、脘腹胀满等胃肠系统的疾病，因足阳明胃经循腹挟脐而行；“腰背委中求”委中统治一切腰背部酸麻胀痛之疾患，源于膀胱足太阳之脉两侧线“下合腘中”；头痛根据前额、后项、偏侧和巅顶等部位的不同分经而治等，说明熟谙经脉循行可为临床治疗提供更广阔的思路，在提高疗效上具有举足轻重的作用。循经取穴作为“下病上取”临床应用重要组成之一，其疗效经实践值得肯定，不失为解释针灸机理的合理方法。

另一方面，有学者将古代文献中针灸治疗遗精的常用穴位进行大数据的统计分析[11],得出：①按部位分，穴位应用次数最多为小腹，下背次之;②在背部腧穴中，肾俞使用频次最高，其次是心俞、志室和命门;③在下肢穴位中，无论古今，三阴交与足三里均为治疗常用穴。不难看出，针对遗精古人多从虚论治，多取小腹部任脉穴以及腰背部能温肾壮阳之穴位，三阴交与足三里更体现出古人固护脾胃的重要思想。从古人选穴规律可知，此与王华教授所提出的“标本配穴”法同出一脉，所谓标本配穴法，是指以固护正气的腧穴为本，以祛除邪气的腧穴为标，两者配合应用的腧穴配伍方法[12]。中极、关元、肾俞、三阴交及足三里等穴位可培补先天后天之本，鼓舞人体正气；心俞可祓除鬼魇、祛邪外出以镇静安神。因此推测古人选心俞意在治标，“夜梦鬼交心俞泻”也已言明此穴以泻邪为主，但若其人本虚或病情虚实夹杂，“正气存内，邪不可干”指导临床应从人身整体角度出发解决问题，攻邪以治标，补益以治本，标本兼顾效力方宏。

3 验案举隅

冯某，男，27岁。就诊日期：2019年5月18日。主诉：间歇性遗精1年余，加重2 d。病史：2018年4月无明显诱因出现遗精，伴有失眠多梦、头晕脑胀、疲倦乏力、腰膝酸软等症状。期间屡服中西药无效，2 d前症状加重，甚则不分昼夜，无梦自遗，遂来就诊。刻下症：头晕头痛，体倦乏力，精神萎靡，纳差，偶有耳鸣，舌尖边红，苔薄，脉细数。患者平素怕冷，就诊时触之四肢冰凉。诊断：心肾不交、气阴两虚、精关不固。治法：交通心肾、培补元气、壮肾益阴。取穴：中极、气海、关元、心俞(双)、肾俞(双)、志室(双)、足三里(双)、三阴交(双)。操作：患者仰卧位，术者双手及局部常规消毒后，选用0.30 mm×40.00 mm毫针快速进针，直刺25～35 mm后足三里和三阴交每10 min行捻转补法，其余针刺穴位施平补平泻捻转手法以增强针感，留针30 min，隔日1次，2周后诸症消失。

按语：久病必虚，气血不足，肝肾精亏，故体倦乏力，精神不振；阴精封藏失司，肾水不足，龙雷之火奔腾僭越，故夜梦繁多、劳心伤神。治疗当从心、脾、肾三经及任脉入手，中极、气海、关元以培补中气；肾俞、志室以补肾益元，而志室又名精宫，为固精要穴；足三里、三阴交以补气健脾，固后天以资先天；心俞泻火除烦、安神定惊，以解夜梦之扰。众穴主持，补中有泻，故能速获良效。

4 总结

关于遗精，古人有“有梦为心病，无梦为肾病”一说，梦魇不宁，情志不遂，内扰于心，心火独亢，肾精不藏，故精自遗。从藏象理论角度看，心俞穴治疗遗精与心的生理功能失常和心肾之间的生理联系有关，明代张介宾在《景岳全书·杂证谟·遗精》中指出：“盖遗精之始，无不由乎心。正以心为君火，肾为相火，心有所动，肾必应之……以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏，而精随以泄。”从经络系统角度出发，穴不离经，心俞穴通过足太阳膀胱经与肾沟通联系，使治疗肾系病症成为可能。从人体宏观角度观察，这又是“下病上取”治疗准则的重要体现。但无论从何角度推敲，终是以中医原有思维模式凭借脏腑、经络学说等说理工具分析问题，有一定的时代局限性，其作用原理多停留于理论层面，难以用现今科学实验以及分子生物学试验证明。可这也是古人发现遗精病症与精神情志类因素关系密切的客观叙述，当今青年因社会、工作、家庭、情感等矛盾问题诱发遗精疾病的不在少数，现代医学虽能更好解释个中原因，但治疗手段及效果仍不是很理想，反观之理“详”力宏的针灸疗法正以它独特的魅力，在遗精病症的治疗上发挥着无法替代的作用。