《四圣心源》之“木气下陷”病机证治刍议❋

陈 旭，贾 波

(成都中医药大学基础医学院,成都 610075)

《四圣心源》为清代御医黄元御所著，是黄氏“一气周流”学术思想中最具代表性的医著，其主旨建立了中气(脾胃)斡旋、四维(肝、心、肺、肾)升降的气机圆运动。“木气下陷”是四维运动中最为典型的发病病机之一，反映了肝气不疏、不升反陷所造成的种种病症，如便秘、泄泻、腹痛、痢疾、痛经、遗精、下血、崩漏、骨蒸等，也为其辨证论治提供了理论依据和治疗方法。

1 木气下陷的成因机理

1.1 土湿木郁

《四圣心源》认为，脾胃是气机的枢纽，脾升胃降带动四维升降。中气因虚伤湿、气机不旋造成四维失机，导致肝体失养、肝失荣发形成木郁下陷，如书曰：“己土不升，则水木下陷”[1]33。

1.2 水寒木郁

阳气得温而升，肝气受肾阳温煦则发，阳气舒展。若肾阳虚衰造成水寒木郁，导致肝气沉陷则生下郁，如“癸水之寒，而增其乙木之陷也”[1]58。

1.3 金木相乘

肝肺(大肠)是四维升降两端的调节所在，肝升肺(大肠)降带动轮周运动。若金气化燥而盛，木气失荣而衰，金木乘制太过则肝木下郁，金火上逆，气机失去动力和方向。如书曰：“金逆则气郁于上，而肝木不升，则气下结。[1]42”

1.4 肝胆失调

黄元御认为，肝胆升降是维系阳气上下运行的关键之一。相火随胆木金气下敛于肾，肾阳随肝木上交于心，从而维持一身寒温调节。黄元御认为，肝升胆降须视为一体，“木曰曲直”如同枝叶与根茎上下舒展一般，肝胆一方气机受制约必然影响整体运动，如“木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆”[1]42。

2 木气下陷的发病转归

木郁下陷以肝郁为关键，可由中气升降失调，或由四维气机失调，或由肝胆本身失调引起。其发病主要有4种转归：一是影响气机运动。一脏气机失调必然影响整体的运动节律和方向，导致气行逆乱、滞涩、闭脱等，或形成寒温格拒，阴阳失调；二是根据气机下陷程度的不同，其发病的病位不一。若木气不升而陷在中焦，必乘其脾胃发生腹痛、腹胀、泄泻等；若木气陷于下焦，必扰动下焦津液气血的正常运行，影响肠腑、肾与膀胱的功能，发生泄泻、遗精、下血、崩漏等；三是根据气郁程度的不同，影响肝脏藏泄的调节。肝为刚脏喜条达恶抑郁，肝气郁而不达往往强施疏泄。若疏泄不及或受制太过则可发生气滞气闭气阻，导致瘀血、疼痛、蛔厥、胀满、便秘、淋症等；疏泄太过或制约不及则可发生崩漏、遗精、下血、下消等；四是影响相火秘藏。因相火发于三焦，随胆木下移，受肾水封藏。肝木下陷生疏泄，肾气泄而不藏，故相火不能封藏。火泄可生虚寒，胆逆而生上热，寒则凝涩不通可发生癃闭寒证等，虚则开合无度可生下利遗漏等，火逆寒温失交则发生寒热交错等。

3 木气下陷证治分析

3.1 升阳益气

《四圣心源》说：“火为阳而阳升于肝脾，脾陷而肝木不生，温气颓败，则阳无生化之源。[1]55”肝郁气陷而生内寒，是阳气生发不及，可发为虚实寒证和腰腹痛等。因阳气始发于肾、升发于肝，受中气升提运转。若肝气郁陷、肾阳不得温升，则脾阳不得温煦，阳气不得上交心火，不得宣达表腠，致机体气血亏损、寒湿内生，形成“水寒土湿木郁”的病机基础。如“温气颓败……土湿之由，原于水寒”[1]55。又说：“土湿阳衰，生气不达，是以木陷而不升”[1]59。

制方如天魂汤、桂枝姜附阿胶汤等，方中桂枝“最调木气”[2]123，升阳疏肝，温阳宣达；配茯苓、人参、甘草等利水燥土、升阳益气；配附子、干姜温脾暖肾，补火助阳；血虚者可配制首乌、熟地、当归、阿胶气血并补，诸药共奏升阳达郁、益气温阳之功。

3.2 升阳止血

《四圣心源》说：“便溺流漓，凡崩漏不禁……皆阳虚而木陷，血瘀而弗容也。[1]63”脾虚肝郁气陷可生便血、溺血、崩漏、痔血、脱阴等。木气下陷陷于大肠，扰动气血则便血，陷于肾、膀胱则溺血，疏泄扰动冲任二脉则发生崩漏、月经不调等，皆由木郁而强用疏泄，泄多藏少，气陷而血从下溢。如《四圣心源》说：“溺血与便血同理，而木郁较甚。[1]67”

肝气疏泄太过需静摄制约，下陷需以升提，制方如桂枝黄土汤、宁波汤、桂枝姜苓汤、桂枝姜苓牡蛎汤、乌肝汤等。方以桂枝疏肝达郁、升提肝阳，并配芍药、阿胶、赤石脂、制首乌养血止血、静摄肝阴，血旺而风自灭；配茯苓、甘草、白术升阳健脾、除湿益气；配附子、干姜等温阳补火、温肾暖脾；火盛者可加栀子、生地黄等凉血止血，诸药合奏升阳止血之功。

3.3 升阳固精

《四圣心源》说：“遗精之证，肾寒脾湿，木郁风动。[1]59”脾肾阳衰，寒湿内陷，肝郁气陷，可病发遗精，是疏泄太过而无制约。又说：“水木沉陷而精遗于下”[1]56。肝郁陷于下焦强施疏泄，导致肝肾藏泄失调，扰动精窍开合，精关不固则精遗发错，制方如玉池汤。方中桂枝升阳疏肝以调肝气；芍药补血养阴、清肝泄胆，以息阳躁风动；茯苓、砂仁、甘草益气升阳、温脾燥湿；龙骨、牡蛎能固精止遗，且镇虚风下扰；附子温肾散寒、助阳补火，湿郁化热者可加丹皮、泽泻清肝泻热，诸药合奏升阳固精之功。

3.4 升阳止泻

《四圣心源》说：“泄利者，肝脾之陷下也”[1]91，以及“痢疾者，庚金乙木之郁陷也”[1]93。土湿木郁、肝气郁陷可生泄泻，是疏泄太过而无制约，清阳不升，湿浊下注。如黄元御说：“湿土郁陷，又复遏其发育之机，生长之意不遂，怒而生风，愈欲疏泄。[1]91”肝木陷于大肠，肝木欲疏泄，庚金大肠欲加收敛，是疏泄强于收敛，魄门开多合少而发生泄泻、下利等， 制方苓蔻人参汤。方以桂枝升阳疏肝，以提升四维肝气；配白术、人参、干姜、甘草、茯苓温中健脾、燥湿利水，升提脾阳；合肉豆蔻温中燥湿，涩肠止泻，一制肝木疏泄太过，二入大肠庚金，增收敛之性，诸药合奏升阳止泻之功。

3.5 滋阴升阳

《四圣心源》说：“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火……风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。[1]74”消渴是肝胆升降失调、疏泄太过而无制约所致。肝主疏泄，肾主封藏，泄多藏少则病下消；肝升胆降，胆气上逆，相火升逆，灼烁津液则病上消。如黄元御说：“足少阳逆于胸膈，故上病消渴……木旺则盗泄母气于子家，故蛰藏失政，而善溲溺。[1]75”制方肾气丸、猪苓汤等。方以桂枝升阳疏肝、温阳化气，故能提振肝木，气化水津；配地黄、丹皮、阿胶、山茱萸等滋阴增液、敛肝疏肝、清火生津，一来津液生化有源，二来制衡肝阳疏泄；配茯苓、泽泻、猪苓等利水燥土；合山药、白术健脾益气、升津止渴；配附子助阳补火，阳中求阴，诸药合奏滋阴升阳之功。

3.6 升阳降浊

土湿木郁、肝郁下陷致浊阴不降或出而滞涩，是疏泄不及又受制约而发病。一是疏泄不畅者是木气受金水制约。肝主疏泄，大肠庚金主收敛，肾与膀胱为水脏主封藏。收藏之力强于疏泄则气行滞涩，可发生痢疾、淋症、便秘等，糟粕出而不畅。如《四圣心源》说：“痢疾者，庚金乙木之郁陷也……木气疏泄，而金强敛之，隧路梗阻，传送艰难，是以便数而不利。[1]93”又说：“淋沥者，乙木之陷于壬水也……水欲藏而木泄之，故频数而不收；木欲泄而水藏之，故梗涩而不利”[1]94，以及“肝木郁陷，关窍堵塞，疏泄之令不行，是以便难”[1]73；二是疏泄不及而受制，导致浊阴闭而难出，发为癃闭、臌胀、水肿等。如《四圣心源》说：“糟粕之不出，全因脾陷而肝郁。[1]72”又说：“乙木遏陷，疏泄不行，阳败土湿，不能制伏水邪，故病肿胀”[1]71。若肝气强施疏泄亦可致相火开泄，肾失蛰藏，子盗母气，欲耗肾阳，导致阳不化水，水津停运，发生癃闭。如《四圣心源》说：“水寒土湿，生气郁遏，疏泄之令不行，而愈欲疏泄，故相火不得秘藏，泄而不通，故水道不能清利。[1]70”水病四作，溢四肢经络则水肿，停腹中则臌胀。黄元御说：“水病之作，虽在肺肾两脏，而土湿木郁，乃其根本也。[1]71”

痢疾、淋症、便秘、水肿、癃闭者病机相通，治以疏肝升阳、通利二便为法，制方如桂枝苁蓉汤、桂枝苓泽汤、桂枝姜砂汤、苓桂浮萍汤、苓桂半夏汤、苓桂阿胶汤等。方中桂枝能升阳疏肝、助阳化气；配茯苓能健脾利水、升阳降浊；上焦水郁者可配浮萍、杏仁宣肺利水，降浊通便；中焦郁者配半夏、陈皮、砂仁行气降浊；下焦小便难出者配泽泻、猪苓等利水泄浊，大便难出者配肉苁蓉润肠通便；脾肾阳虚者可酌加干姜、附子补火助阳，诸药合奏有升阳降浊之功。

3.7 疏肝通脉

《四圣心源》说：“坎阳虚亏，不能生发乙木，温气衰损，故木陷而血瘀。[1]62”水寒土湿，阳虚寒凝，肝气下陷使血脉不通，是疏泄不及所致，常发为闭经、腹痛、血瘀、癥瘕、历节等。肝得温而升，血得温而行。阳虚寒湿，肝气陷而不升是疏泄不及，血行滞而不畅是寒主收引，肝郁寒凝则病发血瘀。如黄元御曰：“实则直升，虚则遏陷，升则流畅，陷则凝瘀。[1]62”制方如破瘀汤、桂枝丹皮桃仁汤、姜桂苓参汤、桂枝茯苓汤、桂枝茯苓阿胶汤、桃仁鳖甲汤、化坚丸等。方以桂枝疏肝达郁、温阳通脉，配丹参、桃仁、丹皮等通脉活血、化瘀止痛，或加首乌、芍药、阿胶养血荣肝，发而有滋，散中有收；配茯苓、甘草等健脾利湿，益气升阳，配干姜等温脾散寒、通脉止痛，诸药合奏疏肝通脉、活血养血之功。

3.8 疏肝散结

《四圣心源》说：“瘕疝者，肾肝之积也……肾囊偏坠者，谓之颓疝，是肝木之郁陷。[1]86”水寒木郁，疏泄不及，气陷寒凝，结聚肝脉,形成阴疝寒积，制方茱萸泽泻乌头桂枝汤。方中以桂枝、吴茱萸、乌头温阳散寒、疏肝散结，配芍药柔肝止痛，制约诸燥，散中有收，发中有滋；配泽泻泄其寒湿；生姜、甘草、大枣调和脾胃，斡旋中焦、调和营卫，诸药共奏温阳散寒、疏肝散结之功。

3.9 升阳散火

《四圣心源》说：骨蒸者，肝木之不达也……肝木郁陷而生下热，则胆木冲逆而生上热。[1]141”黄元御认为，骨蒸劳热以水寒土湿木郁为病机根本，寒为本热为标，由肝胆失调引起。肝郁下陷，郁则疏泄不通，下焦化热；胆木上逆、相火升逆则上焦化热，上下俱热本在虚寒，制方苓桂柴胡汤。方以柴胡、桂枝疏泄肝胆，柴胡疏少阳开半表，桂枝开太阳于卫表，是火郁发之、升阳散火之法；配丹皮、芍药疏肝清热、退热除蒸；配茯苓、半夏、甘草健脾和胃，燥湿调中，斡旋中焦。方后注热不退者加栀子、地黄清热凉血；热即退者加附子、干姜温脾暖肾，诸药合奏升阳散火、退热除蒸之功。

3.10 清肝利湿

《四圣心源》说：“黄疸者，土湿而感风邪也……肝脾双陷，水谷不消，谷气瘀浊，化而为热……下无泄路，熏蒸淫失，传于周身。[1]103”肝脾下陷，土湿木郁，脾虚化湿，肝郁气滞，疏泄化热,湿热相合则可发生黄疸。黄元御说：“土木合邪，传于膀胱，此疸病所由生也。其湿热在于肝胆，湿寒在于脾肾。[1]104”制方如甘草茵陈汤、茵陈五苓散等。方中茵陈能利湿退黄、疏肝清肝；栀子、大黄能清热退黄，湿热分利而解；合五苓散健脾利水，诸药合奏清肝利湿之功。

3.11 温脏止痛

《四圣心源》云：“白虫证，是肝木陷于大肠。[1]89”黄元御认为寒盛则虫动。蛔厥腹痛，因中脏虚寒，水寒土湿，木郁而强用疏泄，又被寒邪收引制约，气滞寒凝，脏腑失温养，不通则痛。

治疗蛔厥得辛则伏，得酸则静，得苦则下，制方乌苓丸。方以桂枝、当归温通血脉，疏肝养肝，配乌梅辛散酸收、温脏补虚止痛；人参、茯苓升阳益气、燥湿健脾；干姜、川椒、附子散寒止痛，温阳补火，蜂蜜甘润缓急、润肠通便，诸药合奏温脏止痛之功。

4 结语

黄元御认为“木气下陷”是诸多证候的病机关键，是“水寒土湿木郁”基础病机成立后的一个普遍的转归趋势。故针对“木气下陷”病机的治法，以升阳疏肝为总则，统纲诸法为其辨治原则，反映了黄元御圆运动思想的整体观和运动观，也为临床辨治杂难病提供了一个新的思维模型和治疗手段。