基于《四圣心源》探讨变应性鼻炎的治疗策略❋

滕 磊，忻耀杰△，寻满湘，柴宇琪，李春芳

(1. 上海中医药大学附属曙光医院耳鼻喉科，上海 201203； 2. 上海市嘉定区中医医院，上海 201800)

《四圣心源》是清代医家黄元御最具代表性的著作，将“一气周流，土枢四象”的学术思想展现得淋漓尽致，对临床疾病的诊治有极大的参考作用。本文依据《四圣心源》所载，就变应性鼻炎的治疗思路作一探讨，希冀对临床有所启迪，对学习和理解《四圣心源》和黄元御的学术思想亦有裨益。

1 《四圣心源》的关键学术思想

《四圣心源》的学术思想，学术界统一的认识是“一气周流，土枢四象”[1]。该理论认为，人体的气机运动在不停的周流运转(一气周流)，其源泉动力在于中气的鼓动(土枢)，中气左旋则阴升而化阳，自左而上由肝木渐而为心火，中气右转则阳降而化阴，自右而下由肺金渐而为肾水(四象)。当水寒土湿、中气虚衰之时，则脾土不升，胃土不降，周流于人体的气机就会在相应部位发生郁滞，人体便处于病理状态，进而产生湿、浊、痰、瘀等病理产物，所以治疗原则是重视温阳扶土、调理中气，以恢复一气周流的生理状态。临床应用于各种疾病的诊治[2-5]、药物的解析[6-7]，无不是这种学术思想的体现。

2 《四圣心源》对鼻腔生理病理的认识

《四圣心源》认为，鼻的生理功能的形成是由于“清阳上达，则七窍空明”[8]，关键是在中土的斡旋下清升浊降得以平衡。木火升清、金水降浊保证了鼻腔的清虚空灵，从而维持鼻腔正常的呼吸、嗅觉、保护和共鸣等生理功能。而病理状态就是因为“浊阴上逆则五官滞塞”。由于肺开窍于鼻的关系，首先责之于肺气不清，即“鼻病者，手太阴之不清也”。基于黄元御“一气周流，土枢四象”的学术思想，中焦脾胃的湿寒造成胃气不降，从而导致肺金失于降敛，这是肺气郁滞的成因，可见中土湿寒、肺胃之气失于清降是鼻病的根源所在。

3 变应性鼻炎的治疗策略

3.1 病机探讨

变应性鼻炎是一种伴有全身致敏或鼻腔黏膜局部存在变应原特异性超敏反应的疾病[9]，典型表现是鼻塞、鼻部瘙痒、频发喷嚏、流清水鼻涕。由以上鼻的生理和病理分析可知，肺气郁滞则出现鼻塞、鼻痒，津液不行则出现流涕，肺气上逆则出现喷嚏频作。正如《四圣心源》原文所说：“肺逆则宗气壅阻而鼻塞”“肺金不清……熏蒸于鼻窍而涕化”“蓄积莫容，则逆行于鼻窍。鼻窍窄狭，行之不及，故冲激而为嚏喷”[8]，凡此种种都是肺气郁滞所引起。因此分析变应性鼻炎的病机，首先在于肺气不清，而肺气不清正是源于土湿胃逆。土湿的原因有两方面，一是中气虚衰。如《四圣心源》：“四维之病，悉因于中气。”其中开篇第一方“黄芽汤”充分代表了其推崇中气的学术思想；二是因为寒水上泛引起“寒水侮土”。对于人体“中轴”的运转失常，黄元御主要责之于“水寒土湿”；三是从运气理论分析，主要是燥气不敌湿气之旺。由于足太阴脾以湿土主令，足阳明胃以燥金化气，湿为本气而燥为化气，燥气不敌湿气之旺，因此阴易盛而阳易衰，这也是黄元御中气虚衰的病机分析。

3.2 证候分析

变应性鼻炎的中医病名是“鼻鼽”，“鼽”的本义是“鼻流清涕”，一般认为与脏腑虚损、正气不足有关，其中与肺脾肾三脏的功能关系最为密切。临床主要分为肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足和肺经伏热4种证型[10]。基于以上对变应性鼻炎的病机探讨可知，病本在于脾胃虚弱。传统的辨证分型之间还有各自的特点，如肺经伏热证为热证，往往由于肺郁生热，其鼻腔黏膜呈红色或暗红色，舌质偏红，舌苔黄，脉数，多伴有口干、烦热等症状。其余三类属虚寒证，多遇风寒而发，鼻黏膜呈白色或灰白色，舌质偏淡，舌苔薄白或白润，脉细弱。据此可以审证论治。

3.3 治法概要

总结《四圣心源》的学术思想，变应性鼻炎的治疗策略为“利水燥土，清肺降逆。”

清肺降逆是治标，在黄元御的一气周流模式中，肺是气机降敛的关键一环，阴阳二气上下回周，通过中气的枢轴运动，在上之阳自右而降，靠的就是肺气的清降，肺气的清降是阳化为阴的必要条件，是肺的正常生理功能的体现，是鼻的生理功能得以发挥的必要保证。“上焦如雾”就是肺气轻清的最好总结，在肺气肃降的情况下，一方面“雾气降洒，津液流通”，保证了呼吸道的清洁，没有痰液和鼻涕的化生；另一方面“呼吸安静，上下无阻”，保证了鼻腔的畅通，不会喷嚏频作；再者，肺气宣肃，气机不郁，就不会有鼻痒的症状出现。

利水燥土是治本，黄元御认为 肺气之所以能够清降，在于中气的枢轴运动下胃气的顺降。而肺气不能清降的原因责之于胃气的上逆，胃气上逆的根本就是中气虚衰，土湿胃逆。因此，以利水燥土调治中气为治疗的根本。根据黄元御理论，“泻水补火，扶阳抑阴”是使中气轮转、清浊复位的治疗原则，治疗一则必须培土，培土是顾护中气的根本，土旺才能制水；二则利水化湿，“水盛则土湿”，利水化湿也是间接的培土，因此培土和利水是相辅相成的；三则温阳补火，阳气虚衰会导致寒水侮土，而火盛则土燥，所以在治疗上也须兼顾温阳扶土，黄元御对于中气的治疗就是本着“崇阳补火”的态度，这种扶助阳气的学术思想至今对变应性鼻炎的临床治疗都有积极的指导意义[11]。

3.4 治疗方药

在《四圣心源》中，黄元御给出治疗鼻病的几个代表方剂，如桔梗元参汤治疗肺郁涕多，五味石膏汤治疗鼻塞浊涕，黄芩贝母汤治疗鼻孔发热生疮，苓泽姜苏汤治疗鼻塞声重、语言不清。综合变应性鼻炎的临床表现和病因病机，桔梗元参汤的立方原则是符合变应性鼻炎发病机理的，其中桔梗、元参、陈皮、杏仁可清肺降逆。黄元御的《长沙药解》认为，桔梗苦泄辛通长于破逆开结，有通鼻塞的效果，配伍元参的清肺，辅以陈皮、杏仁的破壅降逆则具有清肺降逆的效果。茯苓、炙甘草是其常用治疗中气的药对，茯苓利水燥土，炙甘草培植中州，合用可培土制水，黄元御喜用、擅用“半夏”且经验十分丰富。在《四圣心源》的138首方剂中，有35首方剂用到半夏约占1/4[12]，取其辛燥开通、沉重下达、专入胃腑而降逆气的效果。生姜有疏利通达之效，增强半夏降胃的效果，所以半夏、生姜合用可驱浊降胃，使得肺有降路，此外生姜还有宣通鼻窍的效果。中医治疗则注重调动人体自身的抗病能力，强调整体疗法，恢复机体的阴阳平衡。根据“土湿胃逆”的病机，以“利水燥土”的治则为主，兼顾“肺气不清”的病标，以“清肺降逆”为治则。治疗中还应注意鼻窍以通为用，用药不忘通窍，一般可选加苍耳子、荆芥、辛夷、白芷、石菖蒲、川芎、细辛、薄荷、藿香、佩兰、砂仁、白豆蔻、草豆蔻等芳香通窍药物，以疏通壅滞、化浊通窍；对于气虚下陷者，可选加升麻、柴胡等升阳通窍药，以协助升举清阳，通利鼻窍；有明显畏寒、精神不振等虚寒表现者，要合用附子、干姜温阳补土；另外少数患者肺经郁热的表现明显，如没有明显的畏寒、鼻腔黏膜呈暗红色、舌质偏红、舌苔黄、脉数等症状，可着重以清肺热为主，但仍需注意利水燥土降胃，使肺气有下达之路，不可过用清凉，而一旦热象消退又应转入温阳扶土以治其本。

4 典型病案

朱某，男，31岁，2017年6月8日初诊：患者有变应性鼻炎病史6年，此次发作3周余，表现为典型的鼻痒、清涕、喷嚏、鼻塞反复发作，晨起明显。伴有畏寒、腹胀表现，检查鼻腔黏膜水肿，鼻中隔向左侧轻度偏曲，舌苔白滑边有齿痕，寸关脉弦大，重按无力，尺脉微。诊断变应性鼻炎，处方：桔梗3 g，元参10 g，陈皮10 g，杏仁10 g，荆芥10 g，防风10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，炙甘草6 g，制半夏9 g，生姜 3片，熟附片9 g，水煎服每日1剂，早晚分服。6月15日二诊：患者主要症状明显缓解，畏寒、腹胀明显减轻，舌苔白滑有减轻，齿痕仍有，寸关弦缓。拟原方加生黄芪30 g，2周后复诊症状及舌脉均恢复正常。

按：患者表现为典型的变应性鼻炎症状，且有畏寒、腹胀表现，分析证候为脾胃虚弱、肺气郁滞无疑。舌苔白滑边有齿痕是脾胃虚弱、水湿不化的表现；寸关脉弦大、重按无力也是肺郁脾虚的力证，尺脉微则是肾阳虚的表现，因此拟桔梗元参汤加味。其中桔梗、元参、陈皮、杏仁清肺降逆，辅以荆芥、防风疏风宣通鼻窍，茯苓、泽泻、甘草培土制水，半夏、生姜驱浊降胃、宣通鼻窍，熟附片温肾助阳。二诊时诸症缓解，但舌边仍有齿痕，故加生黄芪益气扶正得以奏效。