雒晓东治疗多系统萎缩经验

周世雄，郑春叶，雒晓东△

(1. 广州中医药大学，广州 510405； 2. 广东医科大学，广东 东莞 523808； 3. 广东省中医院芳村分院，广州 510400)

多系统萎缩是1组原因不明且累及椎体系、锥体外系、小脑和自主神经系统等多部位的神经系统变性疾病。本病西医尚无有效办法，以支持治疗为主，平均生存期为10年左右。中医治疗对于减轻该病症状、改善体质、延长生存期有一定疗效。中医治疗方面，多数医家认为多系统萎缩属于肝肾亏虚，多从滋补肝肾的角度选方用药，如地黄饮子、金匮肾气丸等加减。雒晓东教授则认为，该病的病机是脾胃虚衰、清阳不升、中气下陷、土虚风动，应从补气升阳角度治疗，实践证明可行。

1 病因病机

多系统萎缩主要有3组症状，一是小脑病变引起的症状，包括共济失调、行走不稳等，中医多诊断为“骨摇”；二是帕金森病样症状，包括震颤、强直等，中医病机多属于土虚风动；三是自主神经功能障碍，包括头晕、晕厥、体位性低血压、性功能障碍、尿频、尿失禁等，中医病机多属于清阳不升或中气下陷。

1.1 小脑性共济失调类症状的病机

中医虽无“多系统萎缩”之病名，但是《灵枢·根结》谈到，少阳“枢折即骨繇而不安于地，故骨繇者，取之少阳，视有余不足。骨繇者，节缓而不收也。”《黄帝内经太素·经脉》对此做出的解释是“少阳主筋，筋以约束骨节。骨节气弛，无所约束，故骨摇。骨摇，则知少阳枢折也。[1]”骨繇和多系统萎缩的小脑共济失调症状基本相似。骨繇缘于骨节气弛，骨节气弛缘于脾胃虚衰、中气不足，少阳三焦经气匮乏，不能荣养少阳所主之筋，骨节失却约束而振摇。

脾胃为后天之本。《素问·玉机真脏论篇》曰：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”脾胃运化出的水谷精微之气，运行于三焦及血脉之中，起到充养五脏六腑、四肢百骸的作用。

1.2 帕金森病样症状的病机

多系统萎缩的帕金森病样症状类似于中医的颤证、拘证或颤拘证。高鼓峰在《医宗己任编》中谈到:“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇，而不能主持也。[3]”筋脉由气血滋养，脾胃是气血生化之源。由于脾胃虚衰、中气不足、气血匮乏，导致筋脉不能主持而振摇，亦属少阳枢折范畴。脾主四肢肌肉，脾胃虚衰、中气亏虚、四肢肌肉失养则关节不得屈伸而拘挛。

1.3 自主神经功能障碍相关症状的病机

多系统萎缩患者最早出现的症状主要集中于自主神经系统功能障碍，包括头晕、晕厥、便秘、体位性低血压、尿频、尿失禁、性功能障碍等。

脾胃虚衰，中气不足，清阳不升，脑部失养，即出现眩晕甚至晕厥，若同时浊阴不降可导致便秘。中医对体位性低血压的认识也是从脾胃角度考虑，脾主肌肉，脾胃虚衰，肌肉失养，收缩力下降，清阳不升而出现体位性低血压。多系统萎缩出现尿频、尿失禁的症状，其病机属于脾胃虚衰、中气下陷。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”中焦脾胃虚衰，气机升运无力陷于下焦，导致膀胱气化失常产生尿频、尿急、尿失禁等症状。

性功能障碍多从肝肾的角度考虑，但也有因脾胃而生者。《素问·厥论篇》谈到：“前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。”脾胃之气是性功能的基础。《临证指南医案·阳痿》中介绍了阳痿的一种情形：“又有阳明虚则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚。况男子外肾，其名为势。若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟有通补阳明而已。[4]”多系统萎缩患者胃气虚衰、宗筋失养、性功能障碍在所必然。

2 辨证论治

通过对多系统萎缩各种症状的分析，该疾病是由于脾胃虚衰、土虚风动进而产生肢体摇动、步态不稳、身体颤抖或强直等症状。《素问·气交变大论篇》谈到：“岁土不及，风乃大行，气化不令，草木茂荣，飘扬而甚，秀而不实，上应岁星。民病飧泻霍乱，体重腹痛，筋骨繇复。”这是说土运不及的年份，脾胃虚衰的患者很容易出现土虚木乘的病证。

补中益气汤可以补中气、升阳气，以调补脾胃为核心，再针对不同的病证进行辨证论治，随症加减。有球麻痹症状，如吞咽困难、饮水呛咳、语音低沉、言语不利等，加远志、石菖蒲豁痰开窍；若单用补中益气汤疗效不明显，则在原方中加炮天雄增强补气升阳的力量；若化热，可在原方中加入黄芩以反佐；若浊阴不降、大便不畅，可在原方中加入火麻仁、枳壳甚至大黄等行气消滞、润肠通便；若尿失禁或小便不利，可在原方中加入肉桂助膀胱气化；若性功能障碍，可在原方中加入淫羊藿以鼓舞肾气。

以补中益气汤为核心的治疗过程中，并非一成不变。若患者痰湿重可用半夏白术天麻汤加减；若肾阳亏虚、下焦水饮则可用真武汤加减。真武汤除能温补脾肾阳气，还有化气利水之功，但若患者无水饮之证不适宜久服。

3 典型病案

案1：患者周某，男，54岁，2017年8月10日复诊：行动迟缓，四肢震颤1年余，头晕伴行走不稳3个月。患者于2016年5月开始出现动作缓慢，四肢时有动作性震颤，某大医院诊断为“多系统萎缩”。近3个月患者自觉头晕严重、行走不稳，尤其是起身时头晕加重且昏沉感，无天旋地转感，自诉行走时左右摇摆。患者神清、精神疲倦，行动迟缓，行走不稳，四肢动作性震颤，肢体僵硬，言语不清，起身时头晕明显加重，昏沉感，无头痛，易疲倦，口干无口苦，无肢体疼痛，纳可，眠一般，小便尚可，大便困难，每2～3 d一行质硬，舌嫩苔薄白，脉细。西医诊断多系统萎缩，中医诊断骨摇(脾虚气陷)、眩晕(脾虚气陷)。处方：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，陈皮10 g，当归10 g，升麻5 g，柴胡5 g，黄芩10 g，甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂。二诊：服用上方7剂患者精神稍好转，头晕、行走不稳较前稍缓解，肢体僵硬、行动迟缓、言语不清同前。在前方基础上加用润肠通便之药，处方：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，陈皮10 g，当归10 g，升麻5 g，柴胡5 g，酒大黄5 g，枳壳15 g，火麻仁30 g，7剂水煎服，每日1剂。三诊：服用上两方7剂患者精神可，头晕、行走不稳较前稍改善，大便较前好转，质较软较前易排出。患者症状好转，嘱其长期门诊随诊治疗。

4 结语

多系统萎缩的核心病机是脾胃虚衰，土虚木旺，清阳不升，中气下陷，五脏六腑及肌肉筋骨失养，进而出现眩晕、肢体颤摇或僵硬等风动之象，可以概括为土虚风动。治疗的核心是补气升阳，最常用的是补中益气汤，该方药性平和，可以长久服用。多系统萎缩其甚者也兼有肾气亏虚，先天之精气要靠脾胃运化的水谷精微之气充养。多系统萎缩的病人在脾胃虚衰的基础上兼有肾气亏虚之证时，应在调补脾胃基础上加以补益肾气之炮天雄、淫羊藿等治疗。