泄泻从风论治刍议

田盼盼 钱 斐 徐陆周

南京中医药大学附属医院/江苏省中医院，江苏 南京 210029

泄泻为中医临床常见病证，具有多发性、反复性、难治性等特点。历代医籍对本病论述甚详，名称方面有“濡泄”、“洞泄”、“注泄”、“肠风飧泄”等记载，其中“肠风泄泻”源于《内经》。《素问·阴阳应象大论》云:“春伤于风，夏生飧泄” ；《素问·风论》亦记载“久风入中，则为肠风飧泄”，可见《黄帝内经》认为肠风泄泻大概同“飧泄”、“洞泄”一般，然更强调风邪致病[1]。泄泻一证，医家多从脾虚湿困病机论治。然风为六淫之首，临证于健脾化湿止泻等常法中适当配伍风药，每获佳效。文章从风邪致泄机理、肠风泄泻证候特点、风药止泻机制、临床典型案例等角度浅析如下。

1 风邪致病机制

1.1 风袭肠胃 《素问·风论》言:“风邪久居肌腠，若一旦内入肠中，则为肠风泄泻”。喻嘉言在《医门法律》亦载:“风邪伤人，必入空窍，而空窍，惟肠胃为最”，此即言外风侵袭，由表入里，客于肠腑即发为肠风泄泻。《灵枢·百病始生》曰:“是故虚邪之中人也……传舍于肠胃，在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄不化，多热则溏出糜”,高度概括了外邪致泄机理。风为六淫之首，虽为春令主气，然四季皆有，且常兼夹他邪。外邪侵袭，正气内虚，邪气久留，由经脉传舍于肠胃，则发为腹泻、腹胀、肠鸣等症。

1.2 夹杂宅邪 《素问·风论》曰 :“风者百病之长也，至其变化，乃为他病也”，湿、寒、热邪常依附于风邪，共同侵犯脾胃而发病。风邪夹湿，湿性粘滞易困脾气，脾虚运化无权，水湿内生发为腹泻; 湿性重浊，阻滞气机，肠腑气滞不通则为腹痛。风邪夹寒，则损伤脾胃阳气，水谷纳运失司，完谷不化，清浊不分混杂而下发为泄泻。风邪夹热，热迫血行，日久灼伤肠络，甚至热盛肉腐，血外溢则发生便血。

1.3 风木乘土 《血证论》云:“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”。泄泻病机虽主乎脾，然与肝亦密切相关。肝为风木之脏主疏泄，若疏泄太过，肝强凌弱，横逆克脾，或土虚木贼，气机失调，可见泄泻; 若疏泄不及，木不疏土，土壅失运，如《医学入门》所言 :“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”[2]。因而肝木疏泄太过或是疏泄不及，均可引起脾胃功能失调，从而导致腹泻的发生。

2 肠风泄泻证候特点

本病患者常以“腹泻”为主诉，且多兼有肠鸣甚、大便急迫、饭后欲便、腹痛、泻后痛缓等表现。《素问·风论》记载:“久风入中，则为肠风飨泄” ，风性善动，胃肠蠕动增强，水气在肠腔相搏，产生腹鸣及泄，此现象即是“风”[3]。正如张玉路引《内经》亦云:“肠鸣有五，一曰邪在大肠，肠中雷鸣”。《医经溯洄集》言:“风盖天地浩荡之气，飞扬鼓舞，神速不恒。人身有此……故水谷不及分别而并趋下，以泄出也。其为飧泄，亦类此义”，认为风客肠胃，脾胃受纳、传导功能失常，水谷精气输布失常并趋肠道，故本病病势急，饭后即泄，完谷不化。明代吴鹤皋说：“泻责之脾，痛责之肝”。《医学入门》中亦记载:“腹中之痛，称为肝气……木郁不达，风木冲击而贼脾土，则痛于脐下”，此及言腹泻兼腹痛甚者，多与肝木相关。叶天士谓:“内风，乃身中阳气之变动，内风萌动，血不得藏……下则为便血诸病”。风体阴而用阳，内风容易动血，外风入里化热灼伤血脉，内外相合而引起便脓、下血。

综上所述，本病主要有以下临床特点:① 多有外感诱因，以风邪为主(可兼他邪)；② 起病较急，泄下急迫、饭后即泄，甚则完谷不化; ③腹痛，痛即欲便，泻后痛减，发无定时；④腹胀，肠鸣甚;⑤ 严重者可有不同程度的便血。

3 风药止泻机理

风药一词源于张元素，其依据《黄帝内经》中关于药物气味厚薄、寒热升降的理论，创立“药类法象”理论，将药物归纳为“风升生、热浮长、湿化成、燥降收、寒沉藏”，其中“风升生”一类为味之薄者，具有升散、走窜、宣通、调达等功效[4]。李东垣光大其说，明确提出“风药”之称，并指出风药范围，常用于泄泻治疗的风药主要包括防风、升麻、藿香、葛根等[5]。

3.1 解表驱邪 《素问》记载:“春伤于风，夏生飧泄，邪气留连，乃为洞泄”、“感寒则肠鸣洞泄”、“久风入中则为肠风飧泄”。风为百病之长，可直接侵袭皮毛，由表及里，亦能兼夹他邪使中焦气机升降失司，运化失常、清浊不分引起泄泻。风药法象于风之属性，具有轻清发散穿透之力，善于解表透邪。正如《古今医统大全·泄泻门》云 :“如因风而生飧泄者，法当散风而泄自除，如机要防风芍药汤、白术防风汤之类”。《伤寒论》亦载葛根黄芩黄连汤功擅解表清里，用治邪热下利证；方中重用葛根为君药，旨在取其入脾胃经，既可解表，亦可升发清阳之气而止泻[6]。

3.2 升发清阳 《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”。 脾胃居中焦，为人体气机升降之枢纽，饮食入胃，化生精微，传脾归肺，行春夏之令，以滋其周身；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕而出焉，若清气不升，水谷精微与糟粕混杂而下则成泄泻。《内外伤辨惑论》指出：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也”。风药轻扬升散，同气相召，脾气上升，运化乃健，泄泻可止。李中梓首提治泄九法，并指出:“气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止，又如地上淖泽，风之即干”。风药质轻、性升，引脾胃清阳之气上升，以助中焦运化[7]。临证对于脾阳亏虚者，予参术干姜等益气温阳之品中少佐一两味风药清轻升提每获良效。

3.3 健脾胜湿 《内经》云：“湿胜则濡泻”，《医宗必读》亦有“无湿不成泻”之说。脾喜燥恶湿，湿邪为患，无论外湿、内湿，均可困遏脾胃，阻碍气机升降，以致清浊不分，混走肠间，导致泄泻。风可胜湿，李东垣在《脾胃论》中提出：“寒湿之胜，当助风以平之” ；《兰室秘藏》亦云：“盖风气上冲，以助胜湿”。风药多性温而燥，味辛而散有流通之性，其气芳香，辛散香燥，尤善除湿。李东垣即在健脾除湿药物基础上加用防风、柴胡、升麻、羌活，创立了升阳除湿汤，此方为治疗脾胃虚弱、泄泻无度的代表方[8]。

3.4 调达肝气 《血证论·脏腑病机论》云:“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免”。泄泻病机虽主乎脾，然与肝、肾亦密切相关。肝失调达，横逆侮脾，脾运无权。《脾胃论》中载：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用”，“肝阳不足不舒，风药疏补之”。风药其升，可助升发肝气；其辛散，可助条达肝气。治疗痛泻之代表方痛泻要方中即用防风配白芍疏养同调；防风得白术健脾；伍陈皮胜湿，此处防风融合疏肝、健脾、胜湿功效于一体[9]。吴鹤皋说：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”，临证对于腹泻兼腹痛、肠鸣者配伍防风、白芍、藿香等，每可增效。

4 典型医案

李某，男，46岁。初诊：2017年3月12日。患者慢性肠炎病史五年余，每日腹泻3～4次，受凉或进食生冷或情绪不佳后则加重，大便夹有黏液，时有腹部隐痛，纳食睡眠尚可，舌质暗红，苔白中后部厚腻，脉弦细。肠镜检查示慢性结直肠炎。辨证：脾虚肝郁，肠腑积滞，治以疏调肝脾，兼化积滞。方药：炒党参15 g，炒白术10 g，厚朴10 g，木香6 g，黄连3 g，炒白芍10 g，防风10 g，茯苓15 g，淮山药15 g，枳壳6 g，马齿苋15 g。14剂，每日1剂，每日2次。

二诊：2017年4月1日。药后大便次数稍减少，仍未成形，腹痛缓减，偶有肛门坠胀感，舌苔根部渐化，守法继进。原方厚朴改6 g，加升麻6 g，炒薏仁15 g，芡实10 g。14剂，每日1剂，每日2次。

三诊：2017年4月17日。药后大便次数明显减少，每日1～2次，未见明显黏液，腹痛不显。仍健脾运中，疏调气机。上方去黄连，加肉豆蔻10g。

按语：本例泄泻病程较长，脾虚运化失常，风木乘土，兼夹气郁，肠腑积滞未清。风气搏击则肠鸣，风木乘土则腹痛、泻后腹缓，脾气不升则肛门坠胀，故治以健脾调肝，兼升气化滞。方取四君子汤和痛泻要方加减，配黄连，马齿苋清肠化滞。方中巧用防风、升麻，祛风升清；黄连、木香即香连丸化湿和中；芡实涩肠止泻；肉豆蔻温补脾肾。诸药合用，共奏健脾化湿、疏肝理气、祛风止泻之功。