舍舌从脉治验举隅

邹铭斐

(广东省佛山市南海区人民医院，广东 佛山528200)

舌诊和脉诊是中医的传统诊法，舌象和脉象同为疾病本质反映于外的表象。在一般情况下，舌、脉、症是一致的，即舌、脉、症相应，但也会出现不一致甚至相反的情况。此时若一味拘泥于舌象，往往会导致辨证失误、用药不当，需要四诊合参、综合分析、灵活取舍，方能准确辨证、施治有方。

古今医家对此多有论述。《医学真传》指出:“平人胃气有余，三焦和畅，君火光明，凡五味入口，无论酸、咸、甘、苦，皆过而无苔；病则胃气空虚，三焦失职，君火衰微，若五味入口，遇酸、咸、甘、苦，则舌上凝滞而胎生矣。”《辨舌指南》认为:“淡白舌亦有热病，黄厚满舌亦有寒证，舌绛无津亦有痰证。”区显维[1]认为舌症不符与人的体质有关。刘代庚[2]指出月经期多见舌尖红赤，不乏气血虚弱证。吕志杰等[3]认为久用西药会导致舌苔的变化，如血管活性药物会导致舌质的改变。吴迈青[4]报道了3例病案，一为发热患者，舌红少苔，但用补中益气汤加减治疗；二为胸痛患者，舌红绛而无苔，但用附片、桂枝等温阳化痰剂治疗；三为水肿患者，舌淡胖有齿痕，但用猪苓汤养阴清热利水治疗，皆愈。舌象虽是中医的重要诊查方法，但临证时必须四诊合参，在舌脉、舌症不符时，要明辨真假、善于取舍，方可正确施治。现举验案1例，以飨同道。

患者，男，69岁，2019年10月29日初诊。主诉:反复头晕头痛10年，加重1个月。现病史:头痛以两侧颞部明显，无放射痛，每次发作持续时间长短不一，发作时伴恶心欲呕、胸闷、心悸，偶有腹胀、反酸嗳气，间有咳嗽、夜间明显，潮热盗汗，烦躁不安，无咯痰，胃纳差，睡眠欠佳，大便干结，每2～3日1行，查体时闻及口气重浊，舌质红，舌苔黄厚，脉沉微。患者恶心、胸闷、腹胀、反酸、嗳气等症状结合舌象，均提示痰热内蕴。但患者在外院多次诊治均投以清热化痰之品，收效甚微。笔者细思患者脉症，其最大的特征是脉象沉微欲绝、重按始得，主诉有头晕，伴有心悸。《伤寒杂病论》言:“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”患者脉象沉微欲绝、脉结代均为阳气不振、阴血不足、无力鼓动血脉所致。方以炙甘草汤加味治疗。方药组成:阿胶5 g(烊化)，大枣15 g，生地黄45 g，桂枝10 g，火麻仁10 g，麦冬10 g，生姜10 g，酸枣仁30 g，太子参30 g，炙甘草10 g。为谨慎起见，仅开1剂。第2日查房仍闻及口气重浊，但患者诉头晕有所减轻，守方3剂。3 d后患者诉头晕明显减轻，纳眠好转，大便通畅，查体见舌质淡红苔薄白，脉沉细，闻之无口气，于次日出院。

叶天士认为“舌黄主热”，周于蕃提出“苔黄而厚腻者，热据中焦也”。但分析本例患者的用药过程，可见患者的舌苔是病后胃气空虚，五味凝滞而生，并非热象，舌象所见实为假实真虚。综上所述，舌红苔黄不一定主热、实证，亦可主寒、虚证。望舌诊病，治疗效微时，一定要考虑舌诊的局限性，考虑影响舌象的外界因素，当舌象不足为凭时要果断舍之。正如古人所说“时病重舌，杂病重脉”。