不同手术方法治疗翼状胬肉的美容效果探讨

韩嵩

[关键词]翼状胬肉;带角膜缘上皮的自体结膜移植术;人羊膜移植术;美容效果;并发症

翼状胬肉是一种呈翼状增生并侵及角膜的良性纤维血管病变[1]。目前翼状胬肉的治疗以外科手术为主，术式种类包括直接切除术、羊膜移植术和角膜缘干细胞移植术等。翼状胬肉经切除后多恢复良好，但术后复发率较高，如何解决术后复发是目前研究热点。聂爱芹等[2]研究显示，角膜缘自体结膜移植术和羊膜移植术治疗原发性翼状胬肉术后恢复快、并发症少、复发率低，均是安全有效的手术方式。但现有证据尚未确定哪种术式效果更为理想，基于此，本研究回顾性分析104例翼状胬肉患者临床资料，以探究不同方法对翼状胬肉手术治疗的疗效及早期美容效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：回顾性分析2016年1月-2017年12月收治的104例翼状胬肉患者临床资料。纳入标准：①经眼科检查确诊为翼状胬肉者;②符合翼状胬肉外科手术指征者，病变组织侵入角膜缘2mm以上者、对视力及美观程度造成影响;③均为单侧患病、初次诊治者;④年龄>18岁者;⑤患者知情同意;⑥经医院伦理委员会审核通过。排除标准：①合并严重全身性疾病者;②干眼、青光眼、白内障等其他眼部疾病者;③既往眼部手术史者。

根据手术方式将患者分为结膜组（带角膜缘上皮的自体结膜移植术，n =54）和羊膜组（人羊膜移植术，n =50）。结膜组：男/女为32/22例，年龄32～72岁，平均年龄（62.67±13.01）岁，胬肉侵入长度2.20～6.50mm，平均长度（3.28±1.67）mm。羊膜组：男/女为30/20例，年龄29～75岁，平均年龄（62.10±15.64）岁，胬肉侵入长度2.40～6.20mm，平均长度（3.42±1.32）mm。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法：术前20min，两组患者均予以奥布卡因滴眼液滴眼3～4次，在准备室使用无菌注射液为患者患眼行结膜囊冲洗;患者取平卧位，常规术前准备，充分暴露患眼，撑睑器撑开术眼，2%利多卡因注射液0.2ml注射于患眼病灶结膜下进行浸润麻醉;麻醉效果满意后，使用有齿镊夹持胬肉头部，于头部外方行浅层划开，行钝性分离，剪出结膜下增生组织，刮净巩膜表面，并紧贴角膜剪去胬肉头部，尽量刮净角膜表面残留病变组织，术区巩膜局部烧灼止血。

羊膜组：将保存羊膜取出后置于含庆大霉素（2 000U/ml）的平衡液中浸泡1～2min，洗净甘油，使用无齿镊夹持羊膜至术区，去除滤纸后，将羊膜上皮面朝上覆盖在巩膜创面，根据创面修剪羊膜，使羊膜与创面尽量贴合，采用10-0缝线穿过浅层巩膜行间断缝合;术毕检测患者光感，在患眼结膜囊内予以妥布霉素地塞米松眼膏涂抹，加压包扎术眼，术后患者留院观察，定期换药并予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

结膜组：切除胬肉部分同羊膜组，2%利多卡因于术眼颞上方浅层结膜下注射浸润麻醉，在颞上方鼓起处剪开球结膜并向角膜缘处剪开，尽量靠近角膜缘，根据创面大小剪相应结膜瓣，用隧道刀剖开角膜缘前1mm，剪下结膜瓣并转到创面区，游离结膜瓣前应做好标记，防止正反面颠倒，使用8-0缝线间断缝合，注意贴合结膜瓣和下方巩膜，供片四角固定在巩膜表层，结膜下冲洗;术毕处理同羊膜组。

1.3 评估方法：采用泪膜破裂时间（BUT）和基础泪液分泌实验（SIT）评估患者泪膜功能。BUT：在患眼结膜囊中滴入1滴荧光素钠，嘱患者眨眼将其在眼球表面涂抹均匀，嘱患者向前注视，16倍目镜下观察泪膜第一个干斑出现时间;SIT：取泪眼检测滤纸条，将标尺异端折成5mm襻，将襻置于下眼睑中外1/3处，贴于泪膜上，5min后读取试纸条长度[3]。美容效果分为治愈（结膜无充血、水肿及瘢痕增生，角膜及结膜创面愈合，透明光滑无瘢痕）、显效（结膜轻度充血、水肿或瘢痕形成，角膜创面基本修复，无新生血管）和复发（结膜充血水肿，纤维血管组织形成，角膜创面出现新生血管）3级[4]。

1.4 观察指标：比较两组手术时间、角膜创面修复时间，评估患者术前、术后6个月时泪膜功能，随访观察患者术后6个月美容效果，记录两组术后并发症发生率。

1.5 统计学分析：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差（x?±s）表示，行t 检验，计数数据以[例（%）]表示，行χ2检验和秩和检验，P <0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及角膜创面修复时间比较：结膜组手术时间长于羊膜组，角膜创面修复时间短于羊膜组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2 . 2 两组泪膜功能比较：随访至术后6个月，羊膜组失访2例，结膜组失访1例。术后6个月，两组BUT、SIT均高于术前，且结膜组高于羊膜组，差异有统计学意义（P <0.05），见表2。

2.3 两组美容效果比较：术后6个月，两组治愈、显效及复发率比较差异无统计学意义（P >0.05），见表3。结膜组典型病例见图1。

2.4 两组术后并发症发生情况比较：两组眼部刺激症状、巩膜溶解软化、肉芽肿及总并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

图1 某女，69岁，左眼红，翼状胬肉病史4年，左眼鼻侧胬肉侵入长度3.5mm，视力0.8，带角膜缘上皮的自体结膜移植前后

3 讨论

相关研究指出，局部角膜缘干细胞功能缺失可能是翼状胬肉的发生机制之一[5]。有研究显示，翼状胬肉切除联合带自体角膜缘的结膜瓣移植术能促进角结膜创面的愈合，降低术后复发率，优于自体球结膜瓣移植术[6]。伍桂军等[7]研究显示，应用带角膜缘上皮的自体結膜移植和羊膜移植治疗翼状胬肉疗效无差异，但角膜缘移植操作简单，术后反应轻。张海霞等[8]也得出相近结论，认为球结膜移植术和羊膜移植术对翼状胬肉患者具有较好的应用效果。但回顾既往文献，较少有研究关注两术式的美容效果，故本研究从此方面入手展开探讨。

本研究结果显示，结膜组手术时间更长，但结膜组翼状胬肉患者角膜创面修复时间更短。结膜组患者移植物是带角膜缘的球结膜，因此术中需现取结膜瓣，因此手术时间相对较长。但在从经济适用角度，结膜组移植物为自体移植物，比生物羊膜制备更为简单，因此花费相对低廉，也更方便。生物羊膜是胎盘绒毛膜板表面的透明薄膜，能保护、促进角膜上皮愈合，移植炎症，减少瘢痕[9]。自体球结膜移植辅助治疗翼状胬肉的原理是使用结膜瓣覆盖巩膜暴露区，与巩膜紧密贴合，重新形成结膜屏障，移植新生血管形成和成纤维细胞再生，减少复发[10]。而带角膜缘的球结膜能利用角膜缘干细胞的再生能力，促进角膜新生上皮细胞，重建和修复角膜缘上皮组织[11]，因此结膜组创面恢复时间更短。结膜组植片来自于术中制备的自体结膜片，植片光滑性、大小、贴合度均会影响手术效果，取植片时将麻药局部浸润注射使结膜隆起更有利于取得薄平的植片。取植片时尽量靠近角膜缘，有利于获得角膜缘上皮细胞以促进术后修复。

目前普遍认为翼状胬肉疾病本身和切除手术均会对患者泪膜功能产生影响，翼状胬肉与干眼症发生有密切相关性[12]，翼状胬肉外科切除可引起眼表上皮机械性损伤、组织水肿等，影响泪膜中水化黏蛋白层的黏附功能，继而影响泪膜稳定性[13]。因此评估不同术式对翼状胬肉患者泪膜的影响也十分必要，有利于预测患者术后干眼症发生率。本研究结果显示，结膜组术后BUT、SIT水平更高。出现这种结果，考虑与干细胞能移植提供健康的上皮来源有关，可通过干细胞的增殖分化和细胞的向心修复作用，修复受损的角膜上皮表面，使角膜缘获得解剖和生理上的重建;术后移植片更平整，泪膜稳定性更好[14]。在两组美容效果方面，两组术后6个月治愈、显效率均相近，仅羊膜组出现2例复发病例，但两组复发率对比差异未达统计学意义。两组患者术后并发症主要是眼部刺激症状，并发症发生率也相似，多数患者畏光、流泪等眼部刺激症状于3～5d缓解，当患者出現眼部刺激症状时间过长时应予以关注。羊膜组出现1例术后巩膜溶解软化患者，考虑与术中刮净巩膜表面时造成巩膜损伤有关。且该例患者年龄较大，组织修复功能较差。虽仅存1例，也应警惕。临床诊治中应注意术后患者眼部刺激症状的发生，及时予以干预，嘱患者避免大力揉搓眼部，造成移植物移位等情况发生。

综上所述，翼状胬肉切除术联合带角膜缘上皮的自体结膜移植术、羊膜移植术治疗后患者美容效果相近，结膜移植术角膜创面修复时间短、泪膜功能更佳。