去骨瓣减压骨瓣面积与颅脑外伤后慢性脑积水发生的关系

孔成 厉航 童民锋

由于交通业、建筑业的快速发展，颅脑损伤的发生率明显增多［1］。颅脑损伤后脑积水（post-traumatic hydrocephalus，PTH）是一个严重的合并症，降低患者的生存质量，甚至导致颅内高压、脑疝而危及生命。目前，颅脑创伤后出现PTH 的发生率高达30.0%［2］。去骨瓣减压术（Dompressive Craniectomy，DC）是处理创伤性颅内高压的常用手段和有效方法。理论上，DC是将相对封闭的有限颅骨腔，改变成为相对开放的腔系，达到扩充颅骨腔的空间［3］。Carney 等［4］发现及时和积极的运用DC，能极大地降低颅脑损伤后的死亡率，并能提高患者的预后效果。由于骨瓣面积的大小决定了颅脑减压的效果，相对骨瓣越大，术后临床效果越好。所以，神经外科医师为了最大程度降低颅内压，常过度地扩大骨瓣减压的范围。然而，骨瓣或骨窗面积越大，患者术后因颅骨缺损产生的并发症可能越多，患者的预后反而越差。Yang 等［5］研究报道DC 后慢性PTH 发生率却有增高。本研究通过分析去除骨瓣相对于同一层面半颅骨的面积大小，并比较不同去除骨瓣相对面积患者的术后PTH 的发生情况，以期寻找骨瓣面积同术后PTH 发生的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2008 年1 月至2018 年1月期间在金华市中心医院与本院收治的颅脑外伤患者279 例为研究对象。根据纳入和排除标准最终钠入98例，其中男55 例，女43 例；年龄14～79 岁，平均42.6 岁；住院天数3～221d，平均34d。外伤原因：交通事故（72.3%），殴打伤所致（11.9%），高处坠落伤（9.4%），工业生产外物击伤（6.4%）。纳入标准：（1）患者有明确的头颅外伤史；（2）急诊或入院前行头颅计算机断层扫描（CT）和/或核磁共振成像（MRI）明确颅脑外伤；（3）患者住院时间＞48h；（4）临床病例资料相对完整；（5）所有的入选患者均行DC。排除标准：（1）外伤性颅脑损伤诊断不明确者；（2）临床数据不完整者；（3）48h 内自动出院者；（4）患者临床病例资料不完整者；（5）无急诊或入院前CT 和/或MRI 检查者。PTH 诊断标准［6］：（1）患者有明确的颅脑外伤病史；（2）规范化治疗后患者临床症状逐渐恶化，或者已昏迷患者意识曾一度好转后再次出现意识障碍，或者经过治疗一段时间后，患者临床上出现进行性痴呆、尿失禁、步态异常等表现；（3）CT 和/或MRI 上显示脑室系统出现进行性增大（侧脑室前角钝性、第三脑室或第四脑室扩大等）的影像学特征，可伴有间质水肿，可伴有或不伴有颅内压升高。

1.2 治疗方法 所有患者入院后按照2009 年中国神经创伤专家委员会所制定的颅脑创伤外科治疗指南进行积极救治［7］。

1.3 PTH 拟分析相关因素 骨瓣或骨窗测量参数包括：（1）骨窗最大直径：d，为CT 平扫层面上所测量最大的骨窗直径。（2）骨窗高度：h，骨窗最大直径同一CT 层面上所测量头皮至该直径线的垂直距离。（3）骨窗面积：s，计算公式为：S=π×［（D/2）2+H2］。（4）颅骨直径：D，为骨窗最大直径同一CT 层面上所测量颅骨直径。（5）颅骨高度：H，骨窗最大直径同一CT层面上所测量头皮到颅骨前后径的垂直距离。（6）颅骨面积（S）：S=π×［（D/2）2+H2］；（7）骨瓣或骨窗的相对面积（A）：A=s/S。见图1。

图1 骨瓣或骨窗测量图（d： 骨窗最大直径；h： 骨窗高度；D： 颅骨直径；H： 颅骨高度）

1.4 分组 根据骨瓣的相对面积，将患者分为三组，小骨瓣组：骨瓣相对面积＜0.5；中骨瓣组：骨瓣相对面积0.5～0.85；大骨瓣组：骨瓣相对面积＞0.85［8］。患者年龄、性别、入院时GCS 评分、蛛网膜下腔出血、脑室出血、颅底骨折、高血压、骨瓣或骨窗的相对面积是PTH 的相关因素。将上述相关因素纳入研究。其中术后患者发生PTH 为PTH 组，PTH 未发生为对照组。

1.5 统计学分析 采用SPSS 14.0 统计学软件。计量资料以（）表示。是否合并高血压病史等计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。首先对可能的危险因素进行单因素χ2检验，将可能与PTH 有关的因素（P＜0.05 的因素）进一步赋值并导入Logistic 回归方程，采用逐步回归的方法，筛选PTH 发生的独立危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性PTH 相关风险因素分析 结果表明，PTH组患者年龄、性别比例、是否存在高血压病史、以及是否存在颅底骨折与非PTH 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。而PTH 组患者入院时GCS 与非PTH 组比较，差异有统计学意义（P=0.0000）；PTH 组蛛网膜下腔出血、以及脑室出血与非PTH 组比较，差异均有统计学意义（P=0.0022；P=0.0002）；而PTH 组骨瓣相对面积与非PTH 组比较，差异均有统计学意义（P=0.0000）。见表1。

表1 慢性PTH发生的相关因素［n（%）］

2.2 影响慢性PTH 发生的 Logistic 多元回归分析 将患者入院时GCS、蛛网膜下腔出血、脑室出血以及DC时骨瓣相对面积设定为自变量，再导入Logistic 回归方程式中，运用二元逻辑回归分析筛选PTH 的独立危险因素。最终结果显示，入院时GCS 和骨瓣的相对面积是发生慢性PTH 的独立因素。见表2。

表2 PTH发生的独立因素

3 讨论

PTH 是颅脑外伤后所出现的常见并发症，目前不同文献报道的发生率高低不一，Tsuang 等［9］综合文献发现PTH 的发生率介于1.5%～72.0%，本研究发现发生率为 22.45%（22/98），考虑不同的研究PTH 的发生率不同，这与PTH 诊断标准不统一相关。同时临床上对于PTH 发生机制也无统一结论，但普遍认为与两种原因密切相关：（1）外伤致脑细胞损伤如脑细胞缺血缺氧；（2）损伤后脑室出现高压导致脑室系统扩大，同时蛛网膜颗粒在吸收过程中出现阻塞，进而延缓局部脑脊液的吸收，打破了脑脊液吸收与产生的动态平衡，最终出现PTH。PTH 起病较隐匿，临床医生不易早期发现和及时干预，加重了患者的致残、致死率。故有必要对PTH 的形成及其影响因素进行分析以期发现危险因素并加以干预和控制来减少外伤后PTH 的发生率。

目前，国内外对于颅脑外伤患者发生PTH 的危险因素研究大多属于回顾性研究，本研究指出患者的年龄、受伤时间、性别、昏迷状况、受伤严重程度、去骨瓣减压、骨瓣距中线的距离、合并多发伤、硬膜下及大脑半球间积液、蛛网膜下腔出血的分布及厚度、脑室出血及既往疾病史等与PTH 的发生肯存在相关性。本研究对可能导致PTH 的影响因素进行多因素分析，以其寻找出导致慢性PTH 发生的独立影响因素。在本资料中，作者发现患者的既往病史、性别、GCS和颅底骨折并不会导致PTH 发生，而入院时GCS、骨瓣的相对面积是导致PTH 发生的独立风险因素。

入院时GCS 评分低，说明原发性脑损伤严重，可能有脑脊液由撕裂的蛛网膜破口进入硬膜下腔，或者由于毛细血管通透性改变及血脑屏障的损害造成血浆漏出，使局部形成高渗环境，进一步加剧脑脊液的外渗，进而出现硬膜下脑脊液积聚。陈唯实等［10］认为GCS 颅脑外伤患者入院时的GCS 评分是PTH 发生的独立危险因素，国外的Shi 等［11］研究发现，入院时GCS 评分低的患者更易发生PTH。而本研究与之相一致，故GCS 评分越低，患者原发颅脑损伤就相对较重，从而影响患者的脑循环，增加术后脑积水的概率。故接诊颅脑外伤患者时，若患者GCS 评分低，应做好患者出现PTH 的应对方案。

DC 术后出现较多并发症，可出现脑损伤、感染、脑疝、脑血肿、脑脊液漏以及硬膜下积液等。其中PTH 是DC 术后常出现的并发症，是影响患者预后的重要因素。目前研究多集中于行DC 更严重的PTH 发生率［12-13］，也有部分学者开始关注骨瓣或骨窗大小与PTH 发生关系［8］，但是较少关注骨窗相对大小对术后PTH 发生的影响。本研究发现，在三组患者PTH的发生率为13.3%、17.5%、39.3%，三组间存在统计学差异（P=0.003），结果提示骨窗相对面积越大，患者术后PTH 发生率越高，与Waziri 等［13］研究结论一致。至于如何骨窗相对面积越大，PTH 发生率越高。Waziri 等［13］认为，正常环境下，脑脊液在蛛网膜下腔中借助压力单向流通式的引流入静脉窦中，而DC后脑脊液压力向颅骨瓣缺损处释放，故使脑脊液压力峰值下降。当压力峰值下降时，脑脊液引流入静脉窦减少，积蓄在脑室中的压力增大，使脑室扩张，进而形成脑积水。

PTH 虽起病隐匿，且不易发现，但在临床工作中，若重视其高危因素，可早期采取有效预防措施。本研究发现，入院时GCS＜8 分和较大骨瓣的相对面积为脑外伤后发生PTH 的危险因素。同时，在决定DC 治疗颅脑高压时，应慎重考虑骨瓣大小，过度追求减压效果，将增加PTH 发生率。总之，本研究的结果可以为临床医师诊断提供参考，帮助其早期发现PTH，进而早期干预，避免脑组织的不可逆性损伤。