双眼复视的案例分析

文 刘嘉囡 岳鹏程 孔玲

双眼复视是指双眼的视线聚于一点，在复合点前或后的点均被看成双像（视野单像区除外），闭上一眼时双像消失的现象。物像在注视点的远近，决定了单眼注视下所见像是交叉还是同侧，从而为深度视觉提供线索。

双眼复视的原因有：

a.视近集合异常，视远分开异常；

b.隐斜视；

c.共同性斜视发生在儿童早期，斜视眼物像被抑制，而后追问不出复视的历史；

d.眼球突出，双眼视轴不能集合在一个焦点上[1]。

双眼视觉是指一个外界物体的形象，分别落在双眼的视网膜中心凹上，图形信息转变为电信息沿视觉知觉系统传入大脑，大脑高级中枢把来自双眼的视觉信号进行分析、综合成一个完整的、具有立体感知觉印象的过程。视觉系统要对外物保持清晰的双眼单视，必须将双眼视线对准该物（集合）和准确对焦（调节）。在不同距离位置的外物对视觉系统有一定调节需求和聚散需求，视觉系统必须准确地满足这些需求，并且有足够的储备和灵活性，才能看得清晰、舒适持久[2]。

双眼视功能异常（非斜视性）中集合功能的异常、调节功能的异常、双眼融像力的障碍，可能会使患者有视物疲劳、眼胀、头痛、字体跳跃及复视等症状。复视的患者会导致注意力难以集中、视物重影、学习工作效率低、单眼视物等。通过积极有效的治疗和训练，可以减轻或消除患者用眼的不适症状。在此，本文主要介绍由双眼视功能异常引起的视物复视的3则案例及处理方法。

1 案例分享

1.1 基本资料

患者男，18岁，自述视远时双眼视物重影半年，单眼视无异常，伴有视疲劳，屈光不正。

1.2 眼部检查

双眼角膜透明，前房中深，房水清，虹膜纹理清，光反应（+），晶体透明，眼底视盘色界可，视网膜在位，黄斑区未见异常，眼球运动：33cm，角膜映光正位，交替遮盖从内到正动，5m交替遮盖动度大。

1.3 屈光检查

主觉验光：

R：裸眼视力：0.1

矫正视力：-3.00DS——1.0（5m）

近视力：1.0（40cm）

L：裸眼视力：0.05

矫正视力：-3.25DS——1.0（5m）

近视力：1.0（40cm）

原镜度数：

R：-3.25DS——1.0（5m）

L：-3.50DS——1.0（5m）

Worth4点：5点

主导眼：左眼

视功能检查：

5m 40cm

眼位：19.5△eso 11△eso

AC/A：2.5△/D

BI：X/5/4 8/12/4

BO：14/28/16 19/25/17

NRA：+2.75D

PRA：-2.00D

BCC：-0.25D

调节幅度：

R：9D L：10D

集合近点：5cm

Flipper：

OD：7cpm OS：7cpm OU：6cpm

1.4 分析与处理结果

该患者看远眼位为内隐斜，明显高于看近时眼位，AC/A值稍低，视远的负相对性聚散度减少，双眼调节灵敏度减弱，判断为散开不足。

患者原镜过矫需换镜，首先应矫正屈光不正，屈光不正为近视的散开不足，应低矫配镜，但由于该患者处于高三时期，学业紧张，看远要求清晰度高、时间久。加上患者为散开不足，看远时有明显的内隐斜，故给患者试戴底向外的三棱镜。由于患者未配戴过三棱镜，根据1：1法则给患者试戴，经过最终试戴，确定处方为R：-3.00DS——1.0，加4△BO；L：-3.25DS——1.0，加4△BO；患者自诉看远复视症状明显改善，远距视物重影明显减轻。

2 案例分享

2.1 基本资料

患者女，24岁，自诉写字时双眼视物重影1个月，聚焦困难，单眼视无异常，伴视疲劳，有屈光不正。

2.2 眼部检查

双眼角膜透明，前房中深，房水清，虹膜纹理清，光反应（+），晶体透明，眼底视盘色界可，视网膜在位，黄斑区未见异常，眼球运动：33cm，角膜映光正位。

2.3 屈光检查

主觉验光：

R：裸眼视力：0.2

矫正视力：-2.50DS——1.0（5m）

近视力：1.0（40cm）

L：裸眼视力：0.15

矫正视力：-2.75DS——1.0（5m）

近视力：1.0（40cm）

原镜度数：

R：-2.00DS——0.7（5m）

L：-2.25DS——0.7（5m）

Worth4点：5点

主导眼：左眼

视功能检查：

5m 40cm

眼位：1.5△exo 10△exo

AC/A：2△/D

BI：X/9/5 18/23/21

BO：10/12/8 19/22/18

NRA：+2.50D

PRA：-4.75D

BCC：+0.25D

调节幅度：R：13D L：13D

集合近点：10cm

Flipper：

OD：8cpm OS：8cpm OU：10cpm

2.4 分析与处理结果

该患者看远眼位正常，看近眼位为外隐斜，明显高于看远眼位，AC/A偏低，集合近点远移，判断为集合不足。

患者原镜度数欠矫，因集合不足，近视需补足屈光不正，因调节与集合是联动关系，使看近时用调节带动集合。充分给该患者试戴眼镜，确定处方R：-2.50DS——1.0，L：-2.75DS——1.0；患者自述看近重影稍有改善，但仍存在重影。由于患者长期近距离工作，故配合双面镜和聚散球等视功能训练。3个月后复诊，患者视近重影症状消失，集合近点为6.5cm，趋于正常。

3 案例分享

3.1 基本资料

患者女，22岁，自诉右眼近视，双眼屈光参差10余年，两年前开始头疼，看远出现重影症状。

3.2 眼部检查

双眼角膜透明，前房中深，房水清，虹膜纹理清，光反应（+），晶体透明，眼底视盘色界可，视网膜在位，黄斑区未见异常，眼球运动：33cm，角膜映光正位。交替遮盖：内到外，约+5棱镜度。

3.3 屈光检查

主觉验光：

R：裸眼视力：0.05

矫正视力：-3.75DS——1.0（5m）

近视力：1.0（40cm）

L：裸眼视力：1.0

矫正视力：+0.50DS——1.0（5m）

近视力：1.0（40cm）

原镜度数：

R：-3.75DS——1.0（5m）

L：0DS——1.0（5m）

Worth4点：5点

主导眼：右眼

视功能检查：

5m 40cm

眼位：4△eso 3△eso

AC/A：4△/D

BI：X/6/3 8/20/12

BO：10/20/9 6/17/10

NRA：+2.00D

PRA：-1.50D

BCC：0

调节幅度：R：8D L：9D

集合近点：4cm

Flipper：

OD：5cpm OS：10cpm OU：6cpm

3.4 分析与处理结果

该患者为双眼屈光参差，右眼近视。PRA下降，调节灵敏度负镜通过困难，双眼调节幅度低，判断为调节不足。

由于双眼屈光参差，人类视中枢对来自两眼的物像融合功能是有限度的，一般认为最大耐受相差限度为5%，患者双眼球镜度数相差3.75D，用框架眼镜矫正双眼视网膜物像大小相差7.5%，已超过5%，故患者出现复视症状。由于配戴角膜接触镜，物像大小可接近正常。故给患者换用软性隐形眼镜，处方为R：-3.75DS——1.0。因患者还存在调节不足，配合双面镜和聚散球等视功能训练。3个月复诊，自诉重影症状明显减轻，头疼症状基本消失。

综上3个案例的分析和处理，双眼视功能异常引起双眼复视的情况下应先考虑患者的屈光状态、用眼习惯及距离，为患者提供有效的方案，解决他们的视觉需求。

注释：双眼复视定义参考，林崇德，《心理学大辞典》上海教育出版社，2003，12。