乳腺磁共振功能成像在鉴别乳腺良恶性病变中的应用

天津北大医疗海洋石油医院放射科 （天津 300452）

内容提要：乳腺磁共振成像具有软组织分辨率高、无需压迫乳腺、无辐射、多平面成像、多方位观察病变等优点。近年来，乳腺磁共振功能成像发展迅速，实现了从分子水平、代谢物含量及血流动力学等方面鉴别乳腺良恶性病变。DWI表明，乳腺癌的平均ADC值低于良性病灶的平均ADC值，ADC值与乳腺良恶性病变间呈明显负相关。MRS显示，3.2ppm处出现增高的复合胆碱峰可作为良、恶性病变的鉴别方法。DCE-MRI从形态学及TIC曲线方面鉴别乳腺良恶性病变。乳腺磁共振功能成像检查已成为鉴别乳腺良恶性病变的重要方法之一。

乳腺疾病在女性常见病和多发病中占比较高，且比例逐年递增。MRI检查具有无辐射、无创伤等优点，目前MRI已广泛地应用在乳腺疾病的诊断中，尤其通过快速扫描、分子水平成像及对比剂增强等技术在MRI中的应用，已成为乳腺病变良恶性评估的重要手段。

1.DWI成像在鉴别良恶性乳腺病变的应用

DWI在乳腺良恶性疾病的鉴别方面起着重要作用，以ADC值作为乳腺良恶性病变诊断指标的诊断界值尚无统一定论，但乳腺癌的平均ADC值低于良性病灶的平均ADC值，ADC值与乳腺良恶性病变间呈明显负相关，即ADC值越小，乳腺癌的可能性越大[1]。在恶性病变中，肿块型病变ADC值低于非肿块型病变；浸润性导管癌表现为肿块型时ADC值为（0.98±0.2）×10-3mm2/s，低于表现为非肿块型的ADC值（1.09±0.25）×10-3mm2/s。不同病理类型乳腺病变的ADC值亦不同，浸润性导管癌平均ADC值为（1.01±0.4）×10-3mm2/s，导管内癌平均ADC为（1.34±0.45）×10-3mm2/s，明显高于浸润性导管癌。在恶性病变中浸润性导管癌的ADC值（1.01±0.22）×10-3mm2/s最低，低于髓样癌（1.31×10-3mm2/s）和导管内癌（1.34±0.45）×10-3mm2/s，黏液腺癌的ADC值（2.03×10-3mm2/s）最高，因为黏液腺癌的肿瘤细胞数目少，细胞密度低，细胞外液含量多，并有黏液糊。良性病变中导管内乳头状瘤的ADC值（1.3±0.31）×10-3mm2/s低于纤维瘤（1.5±0.29）×10-3mm2/s，纤维腺瘤的ADC值低于纤维腺病（1.59±0.55）×10-3mm2/s。

Riham H EI Khoul i等[2]使用标准化ADC值评判良、恶性病变的界值（0.7×10-3mm2/s）较绝对ADC值（1.6×10-3mm2/s）低，其敏感性降低，但特异性升高。标准化ADC值的应用明显地减少了良、恶性病变之间ADC值的交叉重叠。此指标是个相对数，部分消除了个体差异，减少血流灌注的影响，故认为标准化ADC值是乳腺病变中较好的鉴别指标。

2.MRS成像在鉴别良恶性乳腺病变的应用

无论是良性病变还是恶性病变，只要在短时间内迅速生长，细胞增殖加快，膜转运增加，胆碱水平就可以升高。乳腺癌中增高的胆碱峰波峰位于3.23ppm处，主要由磷酸胆碱组成；而在乳腺良性病变、部分哺乳期和健康者中，波峰则位于3.28ppm处，主要由甘油磷酸胆碱、牛磺酸和肌醇组成。以3.2ppm处出现增高的复合胆碱峰作为良、恶性病变的界值诊断乳腺癌的敏感性和特异性分别为83%和87%[3]。Lia Bartella等[4]以出现复合胆碱峰且其信噪比（SNR）≥2作为鉴别乳腺良恶性病变的诊断标准对存在有强化的非肿块性乳腺病灶的32例乳腺疾病患者进行单体素1H-MRS检查，其诊断的敏感性为100%，特异性为85%。在乳腺MRI检查中辅以MRS检查提高了乳腺病变性质的诊断特异性。其局限性在于在较小的病灶中往往检查不到Cho，可能是体素过小和或低的信噪比，因此在测量tCHo含量时体素不易小于1cm。

3.DCE-MRI成像在鉴别良恶性乳腺病变的应用

DCE-MRI成像鉴别良恶性病变主要依据形态学的特征，病灶呈圆形、类圆形、边缘光滑或分叶、内有分隔、囊状团块往往提示良性，强化方式多呈边缘光滑、境界清楚、且均匀一致的离心样强化，内部有无强化的纤维组织分隔是纤维腺瘤的可靠征象。病变呈不规则形、边缘毛刺多为恶性，在强化方式上多呈星芒状、锯齿状边缘，由边缘逐渐向中心的向心性强化[5]。MRI对于原位癌的诊断并未显示出其明显优越性，在动态增强MRI上较具特征性的表现为沿导管走形方向不连续的点、线状或段样强化，伴周围结构紊乱[6]。

TIC曲线反映病灶血流灌注与廓清的情况。恶性病变主要呈快进快出的Ⅲ型曲线，其可能性为87%；良性病变主要呈逐渐流入的Ⅰ型曲线，其可能性为83%～94%；部分良恶性病变均呈无明显流入和流出变化的Ⅱ型平台曲线，其恶性可能性为64%。因此呈Ⅱ型曲线的病变需进一步结合其他动态扫描参数进行鉴别诊断。恶性肿瘤生长速度快，血供丰富，血管壁结构不良及血管通透性增加，对比剂快速到达高峰后迅速开始廓清，因此乳腺癌的EER及MIP血管计数明显高于良性病变，最大强化率、达峰时间明显低于良性病变。肿瘤进展的加速与肿瘤的微血管密度值增高密切相关，且以肿瘤组织与正常组织交界处最明显[7]。病变的恶性组MVD高于良性组，恶性肿瘤边缘MVD较中心区高，恶性肿瘤微血管密度的增高导致病灶血供丰富，增加了其侵袭性。