基于DRG 支付方式改革对医院成本核算的影响

李佳 天津市第一中心医院财务处

在医院改革逐渐深入背景下，传统模式下实施的药品加成已经被取消，同时医疗器械在加价方面也有所限制，部分地区对这一措施全面取消，根据病种进行付费的政策出台。因此医院需在发展的同时进行转型，逐渐由规模扩张型向着质量效益型转变，促进医疗治疗的提供，并且由粗放管理逐渐向精细化方向发展，实现服务效率的不断提高。同时由注重发展建设逐渐向扩大分配方向发展，实现医务人员整体待遇的不断提升[1]。

一、DRG 支付方式主要内涵

DRG 支付方式主要是将疾病诊断作为依据进行分组，考虑病人年龄、住院天数、性别、病症、临床诊断、病情严重程度等多个方面，在分组病人基础上，决定为医院提供的补偿，这种支付方式在运用时体现出明显先进性[2]。实际上这种支付方式为医保机构针对疾病诊断分组制定实际付费标准和医院之间进行结算创造良好条件，在对参保人进行收治时，医保机构会根据诊断分组实际付费标准为医院进行费用的支付，针对和标准超出的部分医院需自行承担，对于结余部分医院可进行留用。

二、DRG 支付方式改革对医院成本核算产生的影响

就我国当前社会发展现状来讲，医保结算在模式上主要可以划分为两种，一种属于预付制，一种属于后付制，将医疗服务产生的项目付费作为结算时的基础，以年度方式对医疗机构涉及的医保药品以及医保费用实际总额进行核定，然后以月度方式向医院账户当中拨付，每个月都需和医院结算具体医疗收入之间形成实际结算差额，如果拨付的总额高于年度上报费用，可以对结余部分进行留用，针对超额部分可以在进行年终清算时按照一定比例由医院承担，对于药品超额部分产生的费用由医院全部承担。预付制实施的优点在于结算便利、简单，能够实现对费用的有效控制，缺点在于制定总额时无法保证科学性与精确性[3]。当前多数医院运用根据服务项目进行收费的方式，部分医院会运用诊疗项目多开的形式进行更多费用的获取，在此情况下会出现医院费用实际增长不合理问题。而DRG 支付方式与传统模式相比，能对疾病诊断进行分类，然后实现付费标准的制定，进而使医院在对医疗资源进行利用时凸显标准化，并对医疗行为进行严格规范，保证临床路径在实施与制定时的合理性，在此情况下，不仅能够使医疗质量得到保证，也能运用将患者实际住院时长减少的方式将医疗成本降低，进而实现对医疗费用的有效控制，这种方式的运用能够使医保机构应支付的费用减少，将医保机构在开展管理工作时的难度降低，为医疗费用的控制以及预测创造良好条件，进而实现对医疗质量的有效评估。DRG 支付方式在运用过程中，医保机构能够将疾病诊断作为依据进行分组，实现对病种价格实际标准的科学预测，借此对患者在医疗过程当中需支付的费用进行确定。医院在使医疗费用处于标准之内情况下，才能获得较高经济效益，不然很容易出现亏损问题[4]。由此可见，这种支付方式的运用能够对医院、病患、医保机构各利益进行兼顾，保证医疗质量，实现对医疗费用的有效控制，同时促进医院整体管理水平的不断提高，使医院在发展中注重成本控制的强化，不断对内部管理优化，保证信息系统在构建时的完善性，促进绩效管理、经济管理实现深度应用，对于成本管理也有更高要求提出。

三、主流病种实施的成本核算具体方式对比

在对主流病种进行成本核算时，方式主要有以下几种，其中主要为自上而下、自下而上和费用成本方面的转化。就自下而上来讲，医院需针对开展的医疗服务具体项目进行成本核算，对病种相关收费药品、项目成本以及材料成本之间进行叠加，这种方法在运用时有着精细化要求，对于信息系统和标准临床路径的依赖性比较大，在此情况下开展的成本核算工作面临较大工作量。自上而下方法在运用时，需建立在科室全成本进行核算时运用二级分摊方式基础上，其中主要指诊疗过程当中涉及的手术麻醉、不同类型的病房、治疗服务、检验服务等。在此过程中需根据相关规则在病人当中分摊，具体实施时需对当前核算成果以及流程制度进行充分运用。但是在分摊过程得以简化的情况下，仅将成本作为切入点开展核算，在成本管理方面不具备参考价值[5]。就费用成本转化来讲，需对服务单元进行确定，然后针对服务单元产生的费用以及其实际成本之间进行比较，进而对服务单元的产生具体成本费用率进行确定，将医院当中患者成本推出，然后将病种组当中的服务单元涉及的费用作为依据，将平均成本计算出。与自下而上以及自上而下的方法相比，费用成本转化在实施时具有易行以及简单的特点，并且操作性较强。获得的核算结果能够促进医院当中内部管理的增强打下良好基础，也能为根据病种进行付费改革提供有效参考。

四、DRG 支付方式病种成本核算的实现路径

（一）注重信息化建设

通过信息化建设的实施，能够对数据标准进行规范，将成本核算涉及的基础内容夯实，针对成本数据进行收集时需获得医院当中信息系统的支持，其中主要有LIS、EMR、RIS 等，这些系统之间需进行有效结合，然后针对内部业务构成闭环，同时医院应注重建立OA 办公平台、设备管理、物资管理、财务管理相关系统之间的联系，保证软件系统之间具有兼容性，促进数据口径之间的统一，避免信息孤岛问题的出现，在采集业务素具达到准确、及时的情况下，各个环节在管控中涉及的盲点问题才能得到有效解决，保证成本数据在获取时的准确性与真实性，使DRG 病种进行成本核算时获得充分数据支撑。在内部信息系统被打通之后，应将系统使用相关培训工作做好，在进行数据采集时，需保证疾病相关分类编码以及手术涉及的编码在输入时的准确性，临床医生在对电子病例进行输入时应保证完整性与规范性，详细填写诊断说明和并发症，避免数据质量受到影响[6]。因此医院在发展中应注重信息平台建设，并针对病种方面的成本核算进行培训。在医疗过程保证规范前提下才能使成本管理实施时更加标准化，为相关工作顺利开展创造良好条件。

（二）注重临床路径管理

通过临床路径实际管理的加强，能够对诊疗过程进行有效规范，为改变支付方式创造良好条件[6]。路径管理属于医院将自身医疗质量提高的重要方式，具体实施时，需推进疾病诊断中涉及的治疗、检查等行为实施时的标准化。其主要目的在于通过临床管理合理、科学的实施深入探索，对疾病诊断以及治疗时的操作流程进行改进，实现对整体诊疗过程的有效规范，将服务项目与住院天数之间存在的差异性逐渐削弱，医院当中的医疗资源得到合理控制，将患者住院时间缩短，实现成本费用的降低[7]。

（三）将预算管理和成本管理有效结合

在将预算管理和成本管理进行有效结合过程中，应注重绩效考核相关机制的建立与完善，医院在对预算管理进行全面实施的基础上，才能使正确运行得到充分保证。预算管理在实施过程中，需和医院长期规划以及短期要求结合在一起，制定与之相对应的资本预算和业务预算，并制定相应监督工作和分析工作，同时和成本管理结合在一起，进而为医院当中实施的经济活动提供数据支撑以及参考依据，促进医院经济效益的提升[8]。医院为了实现长远发展，在进行DRG 支付方式改革的情况下，需针对考核机制进行合理科学完善。在给予成本管理充分重视基础上，才能使持续性发展得到保证。

五、结束语

总之，于DRG 支付方式改革实施背景下，医院应将标准化临床路径作为有效参考，针对成本开展合理核算，对医疗行为进行严格规范，借此实现医疗服务整体质量与效率的提高，同时在此情况下，能够防止医疗服务在提供时出现盲目与随意问题。对临床路径相关标准进行严格实施，能够保证治疗流程标准化，以标准化对行为规范化进行推进，保证医院当中在进行成本核算时的高效进行。在此支付模式作用下，能够将医疗支出当中的不必要部分减少，将住院时长缩短，耗材支出减少，促进医疗治疗的提高。