床旁超声在重症脓毒症患者血流动力学治疗中的应用研究

许 玲，陈 健，廖光冲，龙训辉

（新疆维吾尔自治区中医药研究院，新疆医科大学附属中医医院重症医学科，乌鲁木齐 830000）

0 引言

重症脓毒症是重症监护病房常见疾病，其病情进展迅速，死亡率较高。如何及时有效地干预此病一直是困扰临床的重点和难点问题，在重症脓毒症患者的早期管理中，感染源的控制、早期及时的抗生素和血管活性药物应用及液体复苏等是必不可少的措施，其中液体治疗起到关键性作用，及时有效的液体治疗是恢复患者血流动力学稳定的主要手段[1-2]。本研究利用床旁超声动态监测脓毒症患者的心功能状态、血流动力学变化和容量反应性，指导患者的临床治疗，以期为脓毒症的临床干预提供更好的循证医学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年9月至2018年12月期间我院重症医学科收治的52例重症脓毒症患者。随机分为观察组（超声组）31例和对照组（常规组）21例。观察组：男性 20例（64.52%）、女性 11例（35.48%）；年龄 42～78岁，平均年龄（65.26±11.3）岁；急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）评分为（27.5±9.2）分。对照组：男性11例（52.38%）、女性10例（47.62%）；年龄 43～79岁，平均年龄（67.14±11.5）岁；APACHEⅡ评分为（26.9±8.7）分。2组性别、年龄和APACHEⅡ评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经院伦理委员会批准，符合伦理学原则。

入选标准：（1）年龄≥18 岁；（2）符合 2016 年 SSC（Surviving Sepsis Campaign）国际指南（拯救脓毒症运动指南）关于重症脓毒症的诊断标准；（3）接受呼吸机辅助呼吸治疗；（4）留置中心静脉导管及桡动脉置管；（5）取得相关委托人书面知情同意。

排除标准：（1）有明确慢性心功能不全病史及合并急性心肌梗死者；（2）合并急性脑出血或急性脑梗死者；（3）心脏界面不清，无法进行超声检测者；（4）合并严重心律失常者；（5）治疗过程中家属签字放弃积极治疗者。

1.2 研究方法

1.2.1 观察组

观察组（超声组）采用床旁超声监测指导血流动力学治疗，由接受过心脏超声培训的ICU医师进行超声检测。检测仪器采用深圳迈瑞公司M7 Series彩色多普勒超声和荷兰飞利浦公司EPIQ5彩色超声诊断仪，使用相控阵探头，频率为2.0～5.0 MHz。床旁超声检查以心脏超声评估为核心，适时监控血流动力学状态，指导调整治疗方案，包括以下几个方面：

（1）测量下腔静脉内径和变异度。了解循环容量状态，初步判断容量反应性，提供是否存在肺栓塞、肺动脉高压等重要信息。

（2）评估容量反应性。取心尖五腔心切面，将取样线置于左室流出道部位，获取左室流出道血流频谱，测量左室流出道血流速度时间积分（velocity time integral，VTI），重复测量 3 次，取均值为 VTI1。补液后，同样方法测量VTI，重复测量3次，取均值为VTI2。VTI变异率=（VTI2-VTI1)/VTI2×100%。VTI变异率≥15%说明患者具有容量反应性。对具有容量反应性的患者结合左右心功能选择合适的补液量和补液频率。

（3）心脏实时评估。包括判断心脏形态（心腔大小、室壁有无增厚）、心脏收缩舒张功能以及心输出量等，以指导治疗。如存在左室舒张功能不全的患者，容量治疗耐受性差，容量治疗空间小，需严格控制补液量和补液频率；存在右心室急性扩张及肺动脉压力明显增加等急性肺心病表现时，首选利尿剂应用以减轻心脏负荷；当左心室收缩末期容积减少，而舒张末期容积正常或增加时提示液体复苏效果不佳，常需应用升压药维持平均动脉压（MAP）＞65 mmHg（1 mmHg=133.322 Pa）；当心脏低输出量或心输出量不足时，需应用强心药物改善心脏功能。

其他治疗包括早期抗感染、机械通气支持、营养支持和维持电解质平衡等。治疗过程符合SSC指南要求。

1.2.2 对照组

对照组（常规组）采用传统的监控手段监测血流动力学指标指导血流动力学治疗，如监测心率（HR）、血压、血氧饱和度等，采用被动抬腿试验判断容量反应性。治疗过程符合SSC指南要求。

1.3 观察指标

研究指标包括治疗前和治疗12 h HR、MAP、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和每搏输出量（SV）5项血流动力学相关指标及住ICU时间（d）、病死率（%）、去甲肾上腺素使用时间（d）和6 h液体入量（ml）4项主要转归指标。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，均数比较采用t检验；计数资料采用率表示，率的比较采用χ2检验；以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 2组治疗前和治疗12 h血流动力学相关指标比较

治疗 12 h后，2组 MAP、CVP、ScvO2和 SV 值均较治疗前升高（P均＜0.05），HR值较治疗前降低（P＜0.05）。治疗12 h后组间比较，超声组MAP、CVP和SV值高于常规组（P均＜0.05），HR和ScvO22组间无统计学差异（P＞0.05）。详见表1。

表1 2组治疗前和治疗12 h血流动力学指标比较（±s）

表1 2组治疗前和治疗12 h血流动力学指标比较（±s）

注：1 mmHg=133.322 Pa；组内与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；组间与常规组比较，#P＜0.05，##P＜0.01，△P＞0.05

组别HR/（次·min-1）MAP/mmHgCVP/mmHgScvO2/%SV/ml治疗前 治疗12 h 治疗前 治疗12 h 治疗前 治疗12 h 治疗前 治疗12 h 治疗前 治疗12 h超声组 125.28±23.53 103.56±10.38**△ 53.27±6.77 86.63±8.26**## 5.37±2.62 13.58±2.54**# 54.55±5.26 71.92±10.25**△ 25.92±3.67 36.04±3.72**##常规组 123.64±24.65 100.30±13.72** 52.94±7.38 68.51±6.37** 5.29±3.67 11.26±3.05** 53.73±6.12 70.05±7.18** 26.38±3.50 28.12±3.61

2.2 2组主要转归指标比较

治疗后，超声组患者住ICU时间、去甲肾上腺素使用时间和6 h液体入量均低于常规组（P＜0.01），2组病死率无统计学差异（P=0.073）。详见表2。

表2 2组主要转归指标比较

3 讨论

重症脓毒症是临床常见的危急重症，恢复血流动力学稳定是脓毒症治疗的关键措施，其可保证足够的心输出量、提高组织灌注、纠正代谢紊乱及改善氧合、避免病情发展导致全身各器官功能衰竭，从而提高脓毒症患者的生存率[3-5]。尽管新的SSC指南（2016）不继续推荐早期目标导向治疗（early goaldirected therapy，EGDT）作为液体复苏的具体目标[6]，但恢复血流动力学稳定仍是重症脓毒症患者临床治疗的基础性原则。

补液治疗是恢复血流动力学稳定的重要手段，但不可盲目补液，否则液体过负荷可导致组织水肿、器官功能损害，如肺水肿、心功能不全等，对于感染患者，机体的毛细血管通透性增高，血管渗漏明显，液体过负荷影响更甚[7-8]。因此，及时准确地评估容量反应性，合理进行补液至关重要。在诸多容量监测评价手段中，床旁超声在血流动力学监测与评估，尤其在心功能评价、液体反应性评估和心肺相互作用评价等方面的作用已获得肯定[9-10]。有研究表明，重症超声所测得的心输出量（CO）、SV等数据与肺动脉导管及脉波指示剂连续心排血量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）所测得的结果相关性较高[11]。与传统的容量评价方法不同，重症超声的突出优点是可以随时进行床旁重复检查评估，故能连续动态地监测和评估患者的容量状态和心脏功能，精确指导血流动力学治疗。容量反应性是反映前负荷和心功能状态的综合指标，多个研究表明，超声监测左室流出道VTI可准确反映容量反应性，VTI增加≥15%可准确反映脓毒症患者的容量反应性[12-13]。本研究采用床旁超声监测容量状态和心脏功能指导脓毒症患者临床治疗，以VTI变异率≥15%作为扩容标准，不是单纯依靠容量反应性作为扩容指征，而是结合心脏超声检查结果适时调整补液及药物治疗方案，如心功能差的患者，即便存在容量反应性，其强心治疗远胜于补液。研究发现，超声组患者治疗后MAP、CVP、ScvO2、HR 和 SV 5 项血流动力学指标均较治疗前明显改善，超声组患者治疗12 h后MAP、CVP和SV水平明显高于常规组，且超声组6 h液体入量、去甲肾上腺素使用时间及住ICU时间明显少于常规组，表明运用超声监测指导重症脓毒症患者的血流动力学治疗，通过科学指导补液和合理用药，可有效恢复脓毒症患者的血流动力学稳定，减少容量过负荷及肺水肿等并发症发生，提高了脓毒症治疗效果。

综上，床旁超声监测指导血流动力学治疗可显著提高重症脓毒症患者的治疗效果，在重症脓毒症患者临床治疗中具有重要的应用价值。鉴于床旁超声在重症患者治疗多方面的评估和监测价值，本研究将在已有成果基础上积累更多病例，进一步探究肺部超声、经颅超声等手段在重症患者治疗方面的具体应用。