单纯超滤在血液透析中的应用

文 觉么茶（江油市九O三医院）

导读

维持性血液透析患者在透析过程中的常见并发症之一为低血压，根据流行病学研究报道表明，在维持透析过程中低血压发病率高达20%-30%。当病人出现低血压症状后，如果不及时采取干预手段，很有可能恶化为心绞痛、恶性心律失常等，导致机体残存的肾功能水平下降，症状严重的患者还会因此丧命。因此，在透析过程中病人出现低血压时，往往需要采取减少超滤、缩短透析时间等手段，但是这么做的后果就是透析无法达到预期效果，治疗的整体效果将大打折扣。随着高龄透析患者越来越多，透析性低血压的发病率日渐增高，为实现预期透析目标，降低低血压发病率，在血液透析治疗中，合理应用单纯超滤尤为重要。

什么是单纯超滤？

单纯超滤，简称为单超（isolated ultrafiltration,IUF），是通过对流转运机制，以压力和容量实施控制，通过血滤器或透析器的半透膜等渗地从全血中去除水分的一种治疗方式。IUF 的硬性限制条件为需在压力作用下完成，因此，几乎所有透析机都可以实现IUF，可根据医院基本条件，选择合适的操作设备。

IUF 的操作原理为实施超滤时，血容量会一定程度地承现下降趋势，组织间水分的补偿性可补充机体血液，从而补充减少的血容量。血液透析也会降低血压，对补血有明显的不良作用。在正常情况下，绝大多数患者可忍受超滤透析过程。导致血容量下降过快的原因无非就是：（1）容量负荷过重。（2）预设的干体质量与实际上的干体质量不匹配。这种情况下均可采取IUF 修正与改善，目前学术界公认为治疗容载超量的确切方式之一为IUF，IUF 可通过移除水钠治疗各类心肾综合症，尤其是在使用利尿剂后尿钠浓度低的病人的治疗中具备确切和显著疗效。

IUF 在血液透析中可应用于哪方面的疾病？

（1）适应症：当患者具有较重的容量负荷时，但又缺乏较高的毒素水平则可以选择IUF 治疗，这些情况包括：①经药物治疗后无明显效果的呼吸功能衰竭：IUF 可合理改善因造血组织增生所引发的呼吸衰竭，采用IUF 合并低流量吸氧效果明显；②经药物治疗后，无效的肾病综合征水肿；③终末期肾病患者在透析间期体质量增长过多；④透析过程中，患者常伴有头痛现象，如无血压相关疾病，则采取IUF 有稳定的治疗效果。（2）推荐采用IUF 的适应症：①严重水肿（特别是经过药物治疗后，用药疗效不佳所致水肿）：经临床用药验证表明，这类患者采取IUF 不仅可迅速消除和控制水肿，而且可明显改善饮食和睡眠情况；②充血性心力衰竭（经药物治疗无效后）：病人在采用IUF 后，可明显缓解心脏前负荷，减轻容量负荷，增强心脏收缩力和器官功能，降低低血压发病率；③急性或慢性肺水肿：经临床验证表明，各类急性或慢性肺水肿病人在使用IUF 过后，抢救效果明显，临床症状显著缓解。（3）建议使用IUF：①预防透析中低血压，可采用单超交替透析疗法：在临床治疗相关性腹水时，这类透析患者大多存在有效循环血容量不足现象，极易并发相关性低血压。采用IUF 治疗，可在稳定血压数值的前提下，脱出更多的水分，且在超滤期间可浓缩血液，提高血浆蛋白浓度，增强血浆胶体渗透压，减轻腹水现象；②终末期肾病患者排出第三间隙液体，且伴有明显的心包积液、腹水和明显胸水，这些液体无法通过常规透析排出，IUF 可以通过血液循环流动上述液体，继而通过透析机体将其排出体外；③作为序贯透析的环节之一，超滤透析会不断提升病人的耐受力；④抗利尿剂性水肿：如患者对利尿剂缺乏敏感性，例如患得肾病综合征、慢性心力衰竭、肝硬化等，可通过IUF 清除其内部水分。

IUF 在操作过程中应该注意什么？

（1）如果患者在实施透析过程中，体质量明显增加，而此时又需要实施IUF 时，则需对病人的废物代谢做密切观察，特别需要注意钾离子和氢离子蓄积的问题，这往往是因为透析不充分所致。（2）为解决血透患者的容量负荷问题，改变某次透析部分时长为IUF 时，那么要考虑到常规透析与减少时长后透析的毒素清除量的差别，可能导致透析不充分，引发低血压等隐患。（3）未加热IUF时的体外循环血液，导致血液温度过低，这将引起病人不适，导致血液黏度增高，可影响超滤的整体效果。所以，IUF 过程中，给予病人合适的保暖条件是促成IUF 成功的重要前提条件。（4）当红细胞比容水平超出正常数值的时候，IUF 过程中，很容易增高血液黏度继而增强血流阻力。（5）如果病人在进行IUF 时，心血管状态不稳定，这时候就需要特别注意，因为快速的IUF 可导致病人出现致命性心率失常，甚至引发猝死。这类风险极高的患者，可采取缓慢连续性超滤治疗。（6）当患者血清白蛋白水平较高时，在超滤过程中滤膜容易与血清白蛋白组分黏附，影响超滤效果。如果血浆胶体渗透压和血清白蛋白水平较低，IUF 期间血管再灌注可能不足，导致低血压现象频繁，偏离预期超滤目标。（7）IUF 过程中，可根据水分等比例对机体内部的电解质成分进行清除，超滤结束后，电解质和钠离子重量均会降低，而IUF 可导致有效循环血容量降低，刺激交感神经，导致细胞内的钾离子转向细胞外，促进新陈代谢。所以，超滤结束后，可能提高病人的血清钾离子水平。

小结

综上所述，血液透析治疗多用于严重肺水肿、心力衰竭等重症疾病，但在治疗过程中多发低血压、心包积液、腹水等不良反应，合理应用IUF 共同治疗，可显著提高治疗效果。