儿童花粉症并发自报食物过敏的临床特征

姜楠楠，关凯，向莉

花粉-食物过敏综合征 (pollen-food allergy syndrome，PFAS)是由IgE介导的一种特殊的食物过敏反应，通常发生在花粉过敏个体，由与花粉具有交叉过敏的新鲜水果、蔬菜或坚果诱发。 PFAS临床表现一般局限于口唇、口腔和咽部，表现为唇，舌、颚、咽部痒等，以往通常称为口腔变态反应综合征 (oral allergy syndrome，OAS)，但约10% PFAS除累及口咽部外，尚可累及胃肠道、呼吸道等，1%～2%表现为严重过敏反应[1-2]。PFAS是青少年及成人食物过敏的常见类型，随年龄增长患病率呈升高趋势，低龄儿童报道较为少见[3]。 PFAS在儿童花粉过敏的患病率为8.9%～23.9%，最近韩国的一项研究提示，PFAS在2～18岁特应性皮炎并发桦树过敏的儿童患病率可高达43.5%[4]，提示儿童PFAS患病率有可能被低估。目前儿童花粉过敏的发病率逐年升高[5]，发病年龄呈现低龄化趋势，临床工作中发现儿童尤其是婴幼儿(0～3岁)花粉并发相关食物过敏已不少见，且部分表现为全身系统性症状，本研究对98例儿童PFAS的临床特征及严重过敏反应的危险因素进行分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对2019年1月至2020年10月由北京儿童医院过敏反应科专科医师诊断的“花粉-食物过敏综合征”或“口腔变态反应综合征”患儿的临床数据进行回顾性研究。收集患儿临床资料、总结和分析一般资料、病史、实验室检查结果。

按照食物诱发过敏反应的严重程度，将患儿分为两组，严重过敏反应组与非严重过敏反应组。

1.2 诊断标准

(1)花粉症：典型春季或夏秋季过敏性鼻-结膜炎和/或支气管哮喘病史，且春季花粉、夏秋季花粉sIgE阳性[6]。

(2)花粉-食物过敏综合征：在花粉症诊断的基础上，有明确的植物源性食物 (蔬菜、水果、坚果等)过敏的病史[7]，即进食相关食物后2 h内出现口腔黏膜、皮肤系统、呼吸系统、胃肠道系统等表现。

(3)变应性鼻炎及哮喘：诊断标准参照世界卫生组织《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》指南中的诊断标准[8]。

(4)严重过敏反应：临床诊断标准参考2006年美国NIAID/FAAN建立的诊断[9]，及近期世界过敏组织(world allergy organization，WAO)修订的诊断标准[10]。

1.3 血清特异性IgE检测

血清特异性IgE(specific IgE, sIgE)检测使用 ImmunoCAP 系统 (Phadia, 赛默飞, 美国)。本研究纳入对象检测了户尘螨(d1)、粉尘螨(d2)、烟曲霉(m3)、链格孢(m6)、猫毛屑(e1)、狗毛屑(e5)、豚草 (w1)、 艾蒿 (w6)、杂草花粉组合5(wx5)、桦树(t3)。血清sIgE水平≥0.35 kUA/L视为阳性。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基本情况

共纳入98例PFAS患儿，其中男孩60%(59/98)，花粉症平均发病年龄为(5.59±2.88)岁(1～14岁)，PFAS平均发病年龄略高于花粉症，为(5.63±3.05)岁(1～13岁)，2组比较无统计学差异(P>0.05)。29%(28/98)PFAS的发病年龄为0～3岁(图1)，最小发病年龄为1岁。56%(55/98)花粉症与PFAS同时发生，26%(25/98)花粉症发病先于PFAS，18%(18/98)PFAS发病先于花粉症。85%(83/98)表现为过敏性鼻-结膜炎，43%(42/98)并发哮喘。98%(97/98)患儿存在夏秋季花粉致敏。22%(22/98)患儿自报3种以上食物过敏(表1)。

表1 98例PFAS患儿基本情况Table 1 The general characteristics of 98 PFAS cases

图 1 花粉症和PFAS发病年龄分布Fig 1 Onset age of pollinosis and PFAS

2.2 食物诱因

98例患儿共计自报175例次食物过敏反应发作，食物诱因共计36种食物，最常见依次为桃33.1%(58/175)、芒果10.9%(19/175)、西瓜7.4%(11/175)、苹果5.1%(9/175)。按植物学分类，最常见为蔷薇科植物43.4%(76/175)，其次为漆树科12.0%(21/175)、葫芦科9.7%(17/175)(表2)。22%(38/175)食物过敏表现为严重过敏反应，食物诱因分别为桃7例，火龙果5例，荔枝4例，芒果3例，苹果2例，豆角2例，核桃2例，红毛丹2例，菇娘、桂圆、哈密瓜、桔子、开心果、梨、葡萄、沙棘、西瓜、樱桃、榛子各1例。

表2 175次食物诱因总结Table 2 The food triggers of 175 allergic reactions

2.3 食物过敏临床表现

食物过敏最常见的受累器官为皮肤黏膜84%(147/175)，其中口周水肿/皮疹/瘙痒是最常见临床表现，占53%(92/175)；其次为全身风团样皮疹/皮痒19%、颜面部水肿/皮疹15%。25%(44/175)存在呼吸系统症状，其中以喘息(9%)最为常见。6% (11/175)并发胃肠道症状，最常见的胃肠道表现为腹痛5%(表3)。所纳入患儿无心血管系统、神经系统症状，22%(38/175)表现为严重过敏反应。

表3 175次过敏反应的临床表现Table 3 Symptoms of 175 allergic reactions

30%(29/98)患儿曾发生至少1次严重过敏反应。根据临床表现严重程度不同，分为严重过敏反应29例，非严重反应69例。对严重过敏反应发生的危险因素进行分析，严重过敏反应组发病年龄高于非严重过敏反应组[(6.69±3.26)岁vs. (5.18±2.87)岁，P=0.026]，严重过敏反应组桦树sIgE、豚草sIgE、艾蒿sIgE均高于非严重反应组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 严重过敏反应危险因素分析Table 4 Risk factors of food-reduced anaphylaxis

3 讨论

OAS最初由Amlot等[11]在1987年提出，用来描述在气传过敏原过敏患者中同时并发多种食物过敏的症状，症状主要局限于口咽部，表现为口唇、舌、口腔黏膜瘙痒。但是越来越多的研究提示花粉相关食物过敏不仅表现为口咽部症状，一部分患者可表现为口咽部外的多系统表现，如呕吐、腹泻、哮喘、全身风团样皮疹等，甚至严重过敏反应，此外非花粉相关食物过敏亦可表现为局限于口咽部表现，故为了更好地描述此类花粉相关食物过敏，1995年，Valenta等[12]提出了PFAS的概念。文献检索不同研究中PFAS、OAS均有使用。PFAS在普通人群中的患病率不明确，因其发生在花粉过敏个体，患病率计算通常在花粉过敏群体中统计，因花粉分布不同，患病率报道存在显著地域差异。欧洲的数据提示OAS在花粉过敏成人的患病率为47%～70%[13]。我国27.3%～30%花粉症患者为PFAS[14-15]。儿童花粉过敏患病率逐年升高[16]，流行病学研究提示内蒙古地区0～6岁、7～12岁、13～17岁花粉过敏相关过敏性鼻炎的患病率分别为6.6%、16%、27.7%[5]，其中未见PFAS的患病率统计。儿童PFAS发病情况可能被低估，美国一项面向变态反应专科医生的调查显示儿童花粉过敏患儿PFAS估计患病率为5%[17]。基于目前已发表的流行病学调查研究PFAS在儿童花粉过敏的患病率为8.9%～23.9%，最近韩国的一项研究提示，2～18岁桦树过敏并发特应性皮炎儿童PFAS患病率可高达43.5%[4]，国内目前无相关流行病学数据，本研究对儿童PFAS的临床特征及严重过敏反应的危险因素进行分析总结。

PFAS可发生于任何年龄[18]，随年龄增长，患病率随年龄增长呈现升高趋势[19]。PFAS是青少年及成人食物过敏的常见类型，低龄儿童较为少见[3]。但本研究提示约1/3 PFAS发病年龄为0～3岁，Kim等[4]研究显示韩国2～6岁特应性皮炎并发桦树过敏患儿并发OAS比例为42%，英国一项小样本研究提示，0～5岁季节性过敏性鼻炎患儿并发PFAS的比例为17%[20]。近年来我国儿童过敏性鼻炎的发病率逐年升高[16]，内蒙古地区0～6岁儿童花粉过敏相关的过敏性鼻炎的发病率为6.6%, 其中未见PFAS患病率统计[5]。因PFAS症状尤其是局部的症状通常较轻且多数为一过性，在年幼儿不易察觉，或仅仅表现为不喜食或拒食，因此报道的婴幼儿发病率低于年长儿[21]。随年龄增长花粉致敏诱发过敏性鼻炎患病率迅速增高，可能成为PFAS风险增高的原因。

导致PFAS的变应原通常为II类食物变应原，初始致敏物为花粉，因此PFAS患儿花粉致敏通常早于食物变应原致敏，但花粉症相关症状出现并不一定早于食物过敏。本研究中26%患儿花粉症首次发病先于食物过敏，18%食物过敏发病在先。文昭明等[7]总结了50例国内蒿属花粉症并发食物过敏，多为成人患者，提示约50%的花粉症先于食物过敏，29%食物过敏在先，提示花粉症患儿应警惕以后对水果、蔬菜类食物过敏，对花粉相关食物过敏的患儿也要警惕花粉症的出现，需定期常规完善花粉皮肤试验和体外特异性IgE检测，以便早期预防治疗花粉症。病原相关蛋白10家族(pathogensis related protein, PR-10)、抑制蛋白(profilin)、脂质转移蛋白(lipid transfer protein，LTP)为导致PFAS的主要变应原组分[22]。PR-10是最重要的且最具代表性的PFAS交叉反应的组分。PR-10存在于绝大多数的食物中，桦树最主要的致敏组分Bet v1、苹果Mal d1、杏 Pru ar1、樱桃 Pru av1均属于此家族，是桦树与蔷薇科水果交叉反应的基础[23]。Ludman等[20]研究显示季节性过敏性鼻炎的最小发病年龄为1.4岁，PR-10最小致敏年龄为2.8岁。

本研究中53%PFAS临床表现局限于口唇水肿/皮疹/瘙痒，84%累及皮肤黏膜系统，25%呼吸系统受累，6%并发胃肠道症状，纳入的研究对象均未出现心血管系统、神经系统症状。与Kim等[24]研究结论相似，除口咽部症状外，PFAS约43%累及皮肤黏膜系统，20%累及呼吸系统，10.7%并发胃肠道系统表现，3.7%累及心血管系统。提示PFAS的临床症状不仅局限于口咽部，亦可表现为全身系统性表现。

本研究纳入的175次食物过敏中38次(22%)表现为严重过敏反应，纳入研究30%患儿曾发生至少1次的严重过敏反应，文献报道PFAS的严重过敏反应发生率约为1%～2%[1-2]，Deng等[25]研究显示47%蒿花粉相关食物过敏可表现为严重过敏反应，Li等[14]研究30% PFAS表现为严重过敏反应，94%严重过敏反应存在蒿花粉过敏。国际上对PFAS是否处方肾上腺素自动注射装置(EAI)意见不一，英国的一项研究显示18%的变态反应专科医生从未为PFAS患者处方EAI，而美国70%变态反应专科医生会为PFAS患者处方EAI。考虑处方EAI的原因包括：累及下呼吸道，诊断哮喘、并发咽部症状，颜面部水肿及全身荨麻疹[17,26]。本研究及国内学者已发表研究提示PFAS中严重过敏反应的发病率并不低，尤其在蒿花粉相关食物过敏患者，对曾发生过严重过敏反应患者，应处方肾上腺素，并严格避免进食相关食物。

本研究对严重过敏反应的发病危险因素进行了分析，严重过敏反应组发病年龄高于非严重过敏反应组[(6.69±3.26)岁vs. (5.18±2.87)岁，P=0.026], 可能原因为年长儿更易并发有严重过敏反应危险因素如运动、非甾体抗炎药摄入等[27]，本研究未发现家族史、男孩、并发哮喘、致敏花粉sIgE水平、致敏食物种类在两组间存在差异。Kim等[28]研究示PFAS严重过敏反应的危险因素包括：并发特应性皮炎、梯牧草/豚草/榛树致敏、多重食物过敏。Ma等[17]研究提示PFAS发生严重过敏反应的危险因素包括：既往对至少一种相关食物严重过敏反应发生史、对烹饪过的食物过敏、商品化的食物变应原皮肤点刺试验阳性、桃过敏等。

本研究显示儿童最常见的致敏食物为桃、芒果、西瓜、苹果, 若按植物学分类，蔷薇科植物源性食物过敏最为常见。PFAS食物诱因与地域花粉分布及饮食习惯密切相关，桃、苹果、猕猴桃是韩国PFAS最主要食物诱因，树花粉过敏与蔷薇科植物过敏、树生坚果、柠檬、猕猴桃过敏相关，杂草花粉与花生、桃、西瓜、猕猴桃过敏相关[24]。北欧国家桦树相关的食物过敏常见，最常见为蔷薇科水果[29]。在南欧，PFAS通常与多重花粉致敏相关[30-31]，苹果、桃、樱桃是最常见的水果诱因，芹菜、胡萝卜、西红柿是最常见的蔬菜诱因，核桃和榛子是常见坚果。日本柳杉分布地区，西红柿是常见的水果诱因[32]，而在桤木花粉过敏的患者中，苹果是最常见的食物诱因[33]。澳大利亚的研究显示西瓜是牧草和桦树花粉过敏儿童最常见的食物诱因[34]。

本研究中桃是严重过敏反应最常见的食物诱因，我国907例严重过敏反应患者回顾性研究显示，桃是水果类最常见的致敏食物。在桃诱发严重变态反应中, 71%患者并发蒿花粉症[35]。蒿花粉是中国北方地区最常见的气传致敏花粉，蒿花粉与多种食物存在交叉反应，如蒿-芹菜-香料综合征，蒿-芥末综合征，蒿-桃综合征等[36]。Art v1是蒿花粉最常见的组分，Art v3是蒿花粉和食物交叉最常见的致敏组分，尤其与严重过敏反应相关[25]。Ma等[37]报道中国人群中Pru p3为桃的主要致敏组分，在桃诱发严重过敏反应患者中，蒿花粉及蒿花粉组分Art v3的阳性率高于非严重过敏反应组。艾蒿Art v3、桃Pru p3属于LTP家族。 LTP是耐热和耐消化酶的组分。LTP易诱发重症系统性反应，比如系统性荨麻疹、血管神经性水肿、呼吸困难甚至严重过敏反应[38]。

本研究不足之处是仅为回顾性研究，其中PFAS诊断是基于花粉症诊断明确或花粉致敏的基础上出现速发食物过敏的表现，由于花粉相关食物致敏种类较多，限于国内体外检测条件，目前大部分食物尚不能通过体外sIgE检测试剂检测，且在国内条件下无组分诊断相关试剂可用。商品化的食物点刺试剂敏感性较低，且在儿童，尤其是低龄儿童，新鲜食物皮肤点刺试验在临床应用尚不成熟，故本研究未通过体内外检测对自报食物过敏进行验证。基于本研究获得的单中心儿童PFAS基本的临床特征，为深入进行相关研究奠定了基础。

综上所述，本研究对PFAS的临床特征及严重过敏反应的危险因素进行了总结分析，提示PFAS在婴幼儿并不少见，临床症状不仅局限于口咽部，可发生累及多系统的全身反应，年长儿更易发生严重过敏反应。桃是最常见的诱发严重过敏反应的水果，对曾发生过严重过敏反应患者，应处方肾上腺素，并严格避免进食相关食物。