HIV感染并发青斑样血管病一例报告

陈利静，文振华，李敬扬

青斑样血管病(livedoid vasculopathy，LV)是一种慢性血管闭塞性疾病，也称白色萎缩、青斑样血管炎、节段性透明性血管炎等[1]，临床上以网状青斑为特征，伴有复发性和疼痛性溃疡，夏季加重，本病主要累及踝关节、足部和小腿，可遗留白色萎缩性瘢痕[2-3]，组织学特点是真皮血管的血栓闭塞，以及内膜下区域的节段性透明改变[4]，虽然目前本病的确切发病机制尚不清楚，但越来越多的证据显示与高凝状态或自身免疫性疾病相关[5-7]，本文报告1例罕见的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染相关的LV患者。

1 临床资料

患者，男，30岁，双下肢紫癜样皮疹1年余，反复踝侧皮肤破溃3月余。 2011年诊断为人类获得性免疫缺陷病毒携带者，规律予以替诺福韦、拉米夫定、利托那韦等抗逆转录病毒治疗，定期疾控中心随访监测，从未出现机会性感染，2018年4月开始出现双下肢紫癜样皮疹，伴有疼痛，夏季加重，于中南大学湘雅医学院附属株洲医院皮肤科就诊，门诊考虑过敏性紫癜，予抗过敏治疗后好转，此后下肢皮疹反复发作，多次就诊均以过敏性紫癜诊治，2018年7月再发皮疹，伴有双踝附近皮肤破溃，予激素治疗后破溃好转，停用时皮疹、破溃复发。此外，HIV-Ab、梅毒螺旋体抗体阳性，血浆蛋白C活性101%，血浆蛋白S活性69%，免疫球蛋白G 6.31 g/L，C反应蛋白27.3 mg/L，血沉57 mm/h，CD4+T细胞 942 cells/μL，CD4/CD8 0.66，EB病毒抗体IgG阳性，凝血功能、血脂、抗磷脂抗体、同型半胱氨酸、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、乙肝表面抗原、甲肝、丙肝、戊肝病毒抗体、巨细胞病毒抗体均未见异常，双下肢血管多普勒超声检查正常。体查：全身系统检查无异常，双踝附近及足背可见斑片状紫癜样皮疹，双踝附近伴有破溃(图1)；病理检查：表皮上部或全层坏死，真皮浅层内见纤维样坏死的小血管及管腔内纤维素样栓塞，可见出血和少量中性粒细胞(图2～3)。予以低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板、贝前列素钠改善症状、依托考昔抗炎治疗后患者症状好转，皮疹消退。

图 1 双踝附近及足背可见斑片状紫癜样皮疹，双踝附近伴有破溃

图 2 HE染色可见管腔内纤维素样栓塞，并可见出血及少量中性粒细胞(×200)

图 3 HE染色可见真皮上部或全层坏死，真皮浅层内可见纤维素样坏死的小血管(×200)

2 讨论

LV是一种罕见病，估计发病率为1/10万，其中男女比例为3∶1[8]，也有研究表明男女比例为2.1∶1[5]，通常发生在15～50岁，平均年龄为32岁[9]。该病病因及发病机制尚不明确，但多项研究均表明与体内高凝状态有关，而HIV感染可导致高凝状态、持续免疫激活和炎症，尽管抗逆转录病毒疗法(highly active anti-retroviral therapy，HAART)已显著改变了疾病进程，主要表现为在降低病毒复制量和保留CD4+T细胞方面有效，但是在慢性HIV感染期间，病毒可以直接或间接增加血栓形成的风险，引起促凝因子的释放，如vW因子，TNFα，IL-1、IL-6、TF等，从而持续激活凝血系统，且凝血和炎症之间的关系为双向促进。另外，HIV感染也可部分通过其对肝细胞合成凝血因子的影响而具有促凝血作用[10-13]。此外，HAART也会导致血脂异常和胰岛素抵抗的发展，而这一代谢过程有助于炎症反应和慢性亚临床血管炎症的发展[14]。因此，猜测HIV感染与青斑样血管病合并出现可能并不仅仅是巧合，Hurabielle等[15]也提出了相同的疑问，但究竟两者是偶然伴发还是具有某种相关性仍需进一步研究。目前对该病的治疗尚无高质量的证据，一项综述阐明抗凝、合成代谢类固醇、静脉注射免疫球蛋白和抗血小板药物是研究最多的治疗方法，这些研究报告了良好的临床结果[9]，也有研究赞成联合治疗，既可增强疗效，也可减少不良反应，抗凝被认为是一线治疗。此外有文献认为激素可以及时控制急性期症状，防止复发[3]，但激素对青斑样血管病的治疗效果目前仍有争议。本例患者双下肢临床表现与该病相符，组织病理亦一致，患者拒绝激素治疗，予抗凝、抗血小板、抗炎、改善症状等治疗后疼痛缓解、溃疡较前愈合。