中西医治疗毛细支气管炎临床研究进展

★ 肖赟鹏1 井夫杰2

（1.山东中医药大学 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院 济南 250011）

毛细支气管炎是常见儿科疾病之一，病理变化有两方面：一为致病菌导致的炎症反应，致使毛细支气管上皮细胞坏死、脱落，黏膜充血水肿，腺体增生导致的分泌增加，最终造成管腔狭窄，甚至阻塞；二为炎性递质，如组胺、花生四烯酸、白三烯等，刺激支气管平滑肌收缩，毛细血管通透性增加导致的血浆渗出增多，最终造成气道阻塞［1］。临床症状主要是咳嗽、咳痰和憋喘等。中医根据毛细支气管炎不同阶段认为该病属祖国医学的“喘证”“哮证”“肺炎喘嗽”“马脾风”等范畴［2］。毛细支气管炎的治疗虽有很多治疗方法但在临床实践中，远期疗效并不理想，除常规的西医对“症”治疗（解痉平喘、祛痰止咳、免疫治疗等）和中医对“证”治疗（风寒闭肺型、痰浊壅肺、痰热蕴肺等)外，临床上会更多的采取中西医结合的方法，并取得了一定的效果。

1 西医治疗

现有的西医治疗方法包括药物治疗和辅助治疗，药物治疗包括祛痰药、支气管扩张剂、抗病毒、糖皮质激素、抗生素、免疫治疗、白三烯受体拮抗剂等，辅助治疗包括吸氧、辅助吸痰、高渗盐水和物理降温等。对西医治疗毛细支气管炎进行概述如下：

1.1 祛痰药 赵勇［3］以止咳平喘、对症支持、抗病毒、镇静治疗为对照组，在对照组基础加入盐酸氨溴索的观察组，有效率从对照组的75.0%增加到97.7%，贺东梅［4］还认为盐酸氨溴索对纤毛增生速度有一定的促进作用。陈雪莉等［5］指出吸入用乙酰半胱氨酸是重要黏液溶解剂，裂解粘液中酸性糖蛋白的二硫键，裂解浓痰中的DNA，痰液黏稠度及黏附性降低，纤毛的清除率增加，还可提高抗生素在肺部的药物浓度。虽陈、杨二位随机实验中的对照组Ⅰ和对照组Ⅱ的临床疗效并无统计学差异，但也为临床治疗提供思路。

1.2 支气管扩张剂 何旭露等［6］运用茶碱类支气管扩张药物治疗小儿支气管炎，在常规治疗的基础上,对照组和观察组分别使用氨茶碱和多索茶碱，有效率分别为76.7%、96.7%，多索茶碱相较于氨茶碱临床疗效更优，且具有镇咳作用；茶碱类药物存在不良反应较多和安全治疗窗窄的弊端，所以临床更多的使用β2受体激动药等其他支气管扩张药物。临床常用β2受体激动剂有沙丁胺醇和特布他林。耿红艳等［7］使用特布他林治疗小儿毛细支气管炎，有效率为94%，特布他林在降低毛细血管通透性，抑制肥大细胞、炎性细胞释放递质方面也具有一定作用。廖景文［8］使用复方异丙托溴铵（包括异丙托溴铵和沙丁胺醇）雾化吸入治疗毛细支气管炎，有效率为92.5%，相较于以西医常规治疗为基础加入沙丁胺醇雾化吸入治疗的对照组，两组有效率差异具有统计学意义，其指出M 胆碱能受体主要分布于大气道，β2受体主要位于周围小气道。沙丁胺醇起效快而短;异丙托溴铵起效慢而长，二者在时间和空间上可相互补充［9］。刘海楠等［10］在对照组基础上加入异丙托溴铵雾化吸入，有效率为97.92%。异丙托溴铵是强效抗胆碱能药物，还具有切断迷走神经通路、抑制支气管平滑肌的收缩、减少腺体黏液的分泌的功能。吴华［11］以常规治疗（抗感染、利巴韦林静脉点滴、吸氧等）为对照组，在对照组的基础上加入消旋山莨菪碱片口服为观察组，两组在治疗有效率差异具有统计学意义（P＜0.05）。山莨菪碱作为抗胆碱药物， 具有扩张小动、静脉，减少回心血量，改善循环，避免严重心肺疾病的出现［12］。

1.3 抗病毒 引起小儿毛细支气管炎致病菌主要是呼吸道合胞病毒［13］，隨登宇［14］以布地奈德雾化吸入为对照组，治疗组在对照组的基础上配合静脉滴注单磷酸阿糖腺苷，有效率分别为84.00%、96.05%，单磷酸阿糖腺苷具有抑制DNA 聚合酶、抑制信使RNA 的甲基化反应的作用。宁建英等［15］根据临床表现将毛细支气管患儿重症对照组和治疗组，轻症对照组和治疗组，以综合治疗为对照组，治疗组再雾化吸入利巴韦林治疗，在临床症状、体征缓解时间和住院天数上，重症患儿治疗组与对照组差异具有统计学意义（P＜0.05）；轻症治疗组与对照组无明显差异。利巴韦林是广谱抗病毒药物，对于病情较重的患儿疗效明显，对于病情较轻的患儿疗效不佳，雾化吸入效果更好。孙洪梅［16］在基础治疗上应用雾化吸入重组人干扰素α1-b 治疗小儿毛细支气管炎，有效率为98.33%。重组人干扰素α1-b 具有调节免疫和抗病毒的作用。陈苹苹等人对给予维生素D 联合免疫球蛋白进行治疗。观察组患儿临床治疗总有效率为95.0%。免疫球蛋白降低病毒的吸附作用［17］。维生素D是生物激素的前体，可影响人体免疫功能；维生素D 缺乏可降低机体钙浓度，毛细血管及细胞膜通透性升高，增高神经肌肉兴奋性，并加重气道黏膜水肿与平滑肌痉挛［18］。

1.4 糖皮质激素 糖皮质激素具有抗炎、抗病毒、抗过敏非特异性抑制免疫以及退热作用。陈妍妍等［19］在常规抗病毒、化痰及对症治疗的基础上，实验Ⅰ组给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注；实验Ⅱ组给予丙酸氟替卡松定量气雾剂储雾罐辅助吸入；实验Ⅲ组给予布地奈德混悬液雾化吸入，糖皮质激素对于毛细支气管炎疗效确切，布地奈德优于其它两种药物。

1.5 白三烯受体拮抗剂 刘辉等［20］在常规治疗基础上加入孟鲁司特钠口服治疗，疗效为93.88%。孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂，尤其是拮抗半胱氨酰白三烯（Cys LT1）与相关受体的结合［21］，因此，多种炎性细胞产生的半胱氨酰白三烯在孟鲁司特钠的作用下少量的与受体结合，减轻炎症反应［22］。

1.6 抗生素 毛细支气管炎主要是感染呼吸道合胞病毒，此外还包括支原体和衣原体的病菌感染。刘凤琴［23］在常规治疗的基础上，对照组中加入加入病毒唑注射治疗，治疗组中加入阿奇霉素注射治疗，对退热时间、呼衰纠正时间、喘息消失、啰音消失和咳嗽消失指标进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.001）。阿奇霉素除作为常用抗菌药物的使用，还可抑制肥大细胞释放组胺等物质，促进巨噬细胞和中性粒细胞的凋亡和细胞钙离子内流。

1.7 其他 文波［24］在常规治疗的基础上，对比3%高渗盐水和生理盐水雾化吸入临床疗效，有效率分别为93.3%、77.3%。高渗盐水改变渗透压，减轻气道水肿，高渗盐水能诱发支气管平滑肌痉挛。吴霞［25］在常规治疗基础上加入硫酸镁静脉滴注，有效率为90.90%。硫酸镁具有拮抗乙酰胆碱的功能，拮抗钙离子进入平滑肌产生松弛作用，可轻度抑制中枢神经系统，平复心情。

2 中医治疗

中医认为毛细支气管炎属“喘证”“哮证”“肺炎喘嗽”“马脾风”等范畴，其常见证型为风寒闭肺、痰浊壅肺和痰热郁肺，对中医治疗此疾病的方法如下。

2.1 中医经典方剂 黄斌等［26］应用小青龙汤加减治疗毛细支气管炎痰浊壅肺证，对照组采用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上加入小青龙汤加减，中药组成为白芍、地龙、法半夏、苏子、桃仁、桂枝、干姜、炙麻黄、五味子、陈皮和细辛，从治疗3d 后开始，治疗组患儿临床症状、体征总积分较对照组明显下降（P＜0.05）；治疗组患儿住院时间较对照组明显缩短（P＜0.05）。罗仕杰认为小儿皮肤腠理疏松，且肺脏娇嫩，寒邪是导外感咳嗽的主要原因，并引用张景岳所说，“外感咳嗽无论何时，必皆因于寒邪，盖寒邪随时气入客肺中”。治疗小儿毛细支气管炎时也使用小青龙汤，他根据临床经验，此病患儿多有肺气不降，腑气不通，遂加用莱菔子；柴胡具有良好的止咳和振奋阳气的作用，且咽喉是胆经第一门户［27］。刘宇等［28］使用麻杏石甘汤合二陈汤治疗小儿毛细支气管炎，治愈率明显优于西医常规治疗，治愈率分别为91.38%、70.31%，麻杏石甘汤合二陈汤适用于痰热壅肺证。张忠［29］在西医常规治疗基础上使用清肺汤治疗小儿毛细支气管炎，有效率为90.4%，适用于痰热壅肺证，并指出小儿毛细支气管炎在急性期以邪实为主，缓解期以正虚为主。徐义松等［30］治疗毛细支气管炎使用射干麻黄汤治疗，有效率为90.3%，适用于痰湿蕴肺证。刘浩等［31］认为治疗毛细支气管炎应遵循因地因时的原则，南方小儿毛细支气管炎不宜过用辛温发散之药，应使用华盖葶苈大枣泻肺汤，其显效率和有效率分别为80.43%、93.47%。赵坤对临床症状表现为恶寒重、发热轻、四肢欠温、舌质淡、脉沉迟的小儿支气管炎患者，运用麻黄细辛附子汤加减治疗［32］。程燕教授据30 年儿科临床经验，认为毛细支气管炎的病机关键为痰壅气阻，肺气郁闭，告诫我们无论是何种证型，在此关键的基础上，随证治之［33］。李蕙等［34］从哮喘论治小儿毛细支气管炎，细辨虚实寒热，急性期憋喘应注意肺脾同调，梳理脾胃气机，宣肺平喘；危重期有毒闭、血瘀、阳脱等变证，解毒开闭，活血化瘀，救阴扶阳；恢复期扶正固本。

2.2 中医自拟汤剂 白晨艳［35］以痰热内郁为主要病机，自拟儿喘宁汤治疗小儿毛细支气管炎，有效率为86%，药物组成（炙麻黄、苏子、甘草、薄荷、杏仁、桑皮、半夏、地龙、贝母、前胡、黄荃）。李恒等［36］应用自拟解毒开肺汤治疗小儿毛细支气管炎，有效率为96.9%，药物组成为炙麻黄、紫苏、地龙等。许德军等［37］自拟泻肺汤治疗痰热闭肺型毛细支气管炎，有效率为96.30%，药物组成为炒葶苈子、天竺黄炙麻黄炙甘草等。

2.3 中医小儿推拿 明·龚廷贤认为小儿保健最好的方法是小儿推拿，在小儿推拿秘诀中写道［38］：“盖因体骨未全……汤药难施。惟推拿一法……因其寒热温凉，用夫推拿补泻。一有疾病……效验立见……”国伟婷在西医常规治疗的基础上加入小儿推拿治疗，治愈率为87.5%，推拿组方为：主穴清肺经，运内八卦，揉掌小横纹；配穴痰热闭肺型配清大肠，痰湿闭肺型揉膻中、揉乳根、揉乳旁［39］。徐浩岑等［40］在西医治疗的基础上加入小儿推拿治疗风寒闭肺型毛细支气管炎，总有效率为92.5%，推拿组方：补脾经、清肺经，揉小横纹，推三关，揉外劳宫，揉膻中，揉乳根、乳旁。钟挺等［41］在西医治疗基础上加入小儿推拿治疗脾虚型毛细支气管炎，有效率为95.6%，推拿组方为：补脾经，推四横纹，捣小天心，掐五指节，按压静宁、威灵。

其他中医疗法包括中药注射，穴位贴敷，针灸拔罐，中药灌肠，还有中药雾化吸入等，均对临床治疗有借鉴意义。

3 讨论

西医对于毛细支气管炎的治疗，以支持和对症治疗为主，其中祛痰剂短期内可有效改善气道环境，增加通气 ；支气管扩张剂虽在国内常规使用，并不能改善整体氧合情况［42］；由于吸入型糖皮质激素具有抗炎最强，局部作用，副作用小的特点，临床应用广泛。国内外也在研究相关疫苗，用以预防毛细支气管炎。中医汤剂以豁痰平喘为治则，痰热兼以清热，风寒兼以祛风散寒。除常规用药外，也多用地龙，《神农本草经》中记载，地龙有清热定惊、通络、平喘、利尿的功效；对于腑气不通的患儿，多用莱菔子，肺与大肠相表里，腑气通，则肺气降。中医小儿推拿是现如今许多家长在治疗小儿疾病中首选的治疗方法，在中医辨证论治的指导下，虽各家选穴有异，也不外乎痰热清肺经，痰浊补脾经，在汤药难施的情况下，运用中医小儿推拿治疗毛细支气管炎，拥有不言而喻的优势。同时，我们也可以发现，毛细支气管炎患儿咳嗽喘息等症状在数日内就能够缓解，但在日后的随访中发现，部分患儿在治愈后的一段时间后，气道敏感性增高，发展为复发性喘息，随着年龄的增长，支气管哮喘。鉴于中医小儿推拿在治疗方式上的巨大优势，今后研究方向可着眼于中医小儿推拿对于毛细支气管炎患儿复发性喘息的影响。