社区老年人衰弱的影响因素及干预措施研究进展

王 琳,蔡凌云,沈 洪

(湖州师范学院护理学院,浙江 湖州,313000)

全球生育率的下降和寿命的延长意味着世界上大多数国家正在迅速经历人口老龄化。由于我国人口基数大，老龄化更是我们所面临的重要的社会问题。1978年，美国老龄化委员会首次使用“衰弱”(Frailty)一词，但直到最近十年，随着老龄化问题在全球显露才引起越来越多的关注[1]。我国国情决定了老年人的养老多在家庭和社区中，随着老年人对长期护理需求的日益增加，护理保健任务也从医院转向社区[2]。本文总结了衰弱的定义、常用测评工具、衰弱的影响因素及主要的干预措施，为推动建设更完善的初级医疗保健系统提供参考。

1 衰弱的定义

衰弱是指与年龄相关的生理储备减少状态[3]，即生理储备能力下降和多系统功能失调导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态，与导致不良健康结果和增加生活质量下降风险有着密切的关系[4]。衰弱的核心表现是随着年龄增长出现各个脏器生理储备能力下降或多种异常[3,5]。

2 衰弱测评工具

目前已经开发的集中评估工具非常多，其评估内容、方式、用时各不相同，适用情境也各不一样[2,6]。

2.1 Tilburg衰弱量表(TFI)

TFI量表是目前研究中最常用的一种，中文版TFI量表共15个条目，包括生理、心理、社会3个维度，需要测试者自行完成问卷调查，用时约15 min，量表总分0～15分，得分越高表示衰弱程度越重。

2.2 Edmonton衰弱量表(EFS)

EFS由Rolfson等研制，包括认知(让被试者进行画钟试验)、总体健康状况、功能独立性、社会支持、用药、营养、情绪、失禁和起立行走试验9个维度，共11个条目，总分0～17分，得分越高衰弱越严重[7]。

2.3 格罗宁根衰弱指数(GFI)

GFI由Peters等研制，主要用于养老护理院和居家老人衰弱情况的评估。GFI量表共15个条目，分为生理(躯体疲劳、听力、视力、行动能力、各个健康问题)、心理社会(焦虑、抑郁和情感孤立)和认知功能3个维度[8]。总分0～15分，得分越高衰弱越严重。

3 衰弱的影响因素

目前衰弱的病因尚不明确，研究普遍认为衰弱是生理、心理和社会环境共同作用的结果。

3.1 受教育水平

Kim等[9]认为要了解对社区衰弱老年人干预效果的影响因素，需要将生理和社会心理因素结合起来进行评价。在各种社会经济因素中，受教育水平是一个值得被探讨的因素，其重要性在于它对于老年人的生理状态的影响是多方面的，比如心理、生活方式、接受教育的能力等。对老年人衰弱水平的调查中发现，受教育程度较低是导致参与者抑郁的危险因素之一，而抑郁的心理状态又是造成衰弱的原因之一。Katsura等[10]在意大利对某城镇老年居民的一项调查显示，强健的体魄与较高的受教育水平和较低的年龄有关。而Kojima[11]在挪威的另一项关于护士对社区老年人健康评估和健康教育干预的研究也显示，许多老年伴随多种疾病的患者缺乏用药与健康知识，这与其文化水平较低有一定的关系。

3.2 生活不良行为

缺乏锻炼、酗酒、吸烟等不良生活习惯和行为是导致慢性疾病、衰弱的一项重要因素。Liotta等[3]一项长达10年的跟踪研究中指出，吸烟和酗酒等不健康行为导致认知能力下降的速度比适度饮酒快36%。Fugate Woods等[12]认为健康行为似乎独立地影响衰弱的风险，吸烟者衰弱的可能性是不吸烟者和中度吸烟者的2.9倍，不饮酒的人患衰弱综合症的风险比饮酒的人低13%～31%。居住在社区的老年人可能与社会隔离，因年龄、各项生理机能下降而选择待在家中，这就造成了缺乏锻炼与生理机能下降的恶性循环[10]。健康的生活方式可以减少医疗干预，提高生活质量。

3.3 慢性病共病与多重用药

慢性病共病被定义为患者同时存在2种或2种以上基础疾病(心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、跛行、关节炎、癌症、糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病等)[13]。通常老年人存在不止一种慢性疾病[14]，慢性病共病患者更可能出现衰弱症状。Herr等在一项纳入2350人的调查中得出，多重用药的衰弱患者与没有多重用药的衰弱人群相比，在随访期间死亡的可能性要高出6倍[15]。这可能与药物与疾病的相互作用以及多重用药增加了不良处方的风险等有关。

3.4 营养不良

Stratton等[16]的一项研究调查了当地对老年人的营养支持策略，发现提高老年人的营养水平对预防随访期间生理功能下降有着积极的影响。除了提供肠内营养和口服补充营养剂外，确保和改善营养摄入的一个策略是通过饮食来增加能量。营养不良的社区老年人有更高的患肌少症风险，导致了老年人步速、握力、平衡等各项日常生活能力的下降。

4 衰弱的干预措施

4.1 筛查

衰弱受到多种基础疾病的影响，所以，在对老年患者进行衰弱评估时应了解患者是否患有其他疾病。同时，衰弱与共病互为因果。美国及欧洲老年医学专家共识中明确提出过，所有70岁以上的老年人均应进行衰弱筛查，尤其是伴有心力衰竭、肿瘤、肾功能衰竭、艾滋病、糖尿病及需手术的患者[17]。老年人每多使用一种药物，就可能多增加一份衰弱的风险。这启示对药物疗效评价的临床研究应将衰弱作为一个重要因素来考虑。

4.2 运动

缺乏运动可能会导致食欲降低，减少食物的摄入量，导致营养不良、肌肉功能障碍和进一步的缺乏活动，这是一个向下的过程。体育锻炼在维持和恢复功能状态方面的作用是积极的。奚兴等[18]认为，老年患者可以在医务人员的指导下有计划地进行渐进性的中等强度抗阻力训练。国内外研究已证明，抗阻力运动(包括负重抗阻运动、对抗性运动、克服弹性物体运动和利用力量训练器械等)对于衰弱老年人来说比其他运动形式更有效果。Clegg[19]初步证明，居家运动干预可能会改善中度但非重度衰弱的老年人的身体状况。以家庭为基础的锻炼是一种简单、安全和广泛适用的干预措施。

4.3 饮食与营养

营养不良是老年人衰弱综合征的原因之一。补充充足的营养可增加衰弱老年人的体质量，降低死亡率[17]。加强营养健康知识的宣传与普及是社区卫生建设的重要内容。Leon-Munoz等[20]研究发现，坚持地中海饮食可以降低老年人发生衰弱的风险。地中海饮食结构的特点是营养丰富且清淡、食物加工简单、以植物油(橄榄油)代替动物油。坚持地中海饮食还有助于降低老年人高血压、糖尿病等基础疾病的发生风险。

4.3.1 维生素D： 更高的跌倒发生率与年龄的增长有关。Akln等[21]的一项随机临床试验发现，老年人补充维生素D可以预防跌倒。USPSTF的一项较早(2015年)的系统评估也发现，补充维生素D可能降低跌倒的风险[22]。

4.3.2 益生菌： Buigues等[23]建议经常服用含益生菌的食品来改善衰弱程度。其认为任何改变白细胞(中性粒细胞和淋巴细胞)数量的措施都可以防止衰弱综合症的发展，因为衰老的过程与免疫功能有关[24]。肠道微生物群的成分改变会影响免疫系统，从而导致老年人的生理功能出现相应的变化[25]。

4.3.3 蛋白质： Kim等[9]研究表明，对衰弱的老年人补充蛋白质能够降低其功能下降的风险。老年患者衰弱评估与干预中国专家共识指出补充蛋白质特别是富含必需氨基酸的食物可以通过增加肌肉含量从而改善衰弱状态[26]。Tieland等[27]强烈主张老年人在进行抵抗式运动训练的过程中摄入更多的蛋白质，以减轻甚至扭转随着年龄增长而丧失肌肉的情况，从而预防衰弱和功能衰退。

4.4 整体护理模式

4.4.1 整体护理： 与简单的一次性干预措施相比，整合多个组成部分的复杂干预措施可能更有效。这一整体观念也启发护士可以与老年科医生、康复师、营养师等其他专业人员合作，组建跨学科的医疗团队，以老年人健康管理者的身份制定多学科联合的护理计划。Chan等[28]在分别以低水平(仅在社区医院接受每天2 h健康管理课程)和高水平(除常规健康教育课程外还参与为期6个月的运动训练，并进行一对一解答)的综合护理对衰弱患者进行干预，研究证明两者都能改善社区老年人的衰弱，而且如果一个家庭训练方案是被全面和认真执行的，那么这个训练方案也可以用于其他诊疗环境。

4.4.2 老年综合评估(CGA)： 瑞典的一项可行性研究发现，接受CGA的老年人在统计学上更有可能获得个性化的护理计划[29]。英国老年医学会2018年提出积极护理的一个重要内容就是找出那些可以从CGA中获益的人，使衰弱的人群可以通过社区服务得到更好的管理。

4.4.3 综合发展评估快速调查服务： 综合发展评估快速调查服务是一项针对有复杂医疗和康复需求的成年人的多学科社区服务，该服务的中心目标是提供全面、多学科的日间护理服务，以支援衰弱人群和有康复需求的人。

5 小结

护士在面对社区居家老人的护理实践中运用访谈、宣教等干预措施来改变老年人的行为的这一任务是非常具有挑战性的，因为在大多数老年人的生活中部分不良行为已经根深蒂固。因此，针对衰弱老年人的护理必须针对性强而持久。除了对衰弱人群的营养状态与体力活动进行积极管理外，还要根据不同衰弱阶段的老年人的生理、心理状态来制定更加个性化的管理方案。在社区开展衰弱高危人群的筛查和早期预防，也有利于社区护理人员及时、更好地开展有效的干预措施，来延缓衰弱的发生、发展。

尽管已有一些研究取得了进展，但对老年人衰弱现状的研究仍是一个“尚处于起步阶段的课题”[4]。今后应该拓宽对社区衰弱老年人的研究视角，重视对现有衰弱的筛查和评估，了解不同阶段老年人的护理需求并为其制定针对性的应对措施。除了倡导多学科共同参与，还应鼓励家庭、社区、医疗机构甚至政府相关部门对衰弱老年人群体的关注。目前护理领域对于衰弱的研究方法大多数为试验性干预研究，近年来心理护理在综合护理中的重要性日益突出，也启示临床可以采用质性研究和量性研究相结合的方式来探究衰弱的相关因素，从而更好地促进社会健康老龄化的发展。