急诊儿科预检分诊系统的应用进展

张 月,卜炜琴,温晓红,潘慧斌

(1. 湖州师范学院,浙江 湖州,313000；浙江省湖州市第一人民医院 2. 内镜中心; 3. 行政中心; 4. 急诊室,浙江 湖州,313000)

急诊预检分诊是指患者到达急诊科时，对患者进行快速的分类，以确定进一步护理评估的优先级，即在正确的时间、正确的地点、正确的资源对正确的患者进行分类[1]。随着急诊医学的快速发展，急诊就诊患者数量越来越多，对紧急医疗护理的需求已经超出了急诊科有限的空间和资源，急诊科无法向所有就诊的患者提供紧急护理，预检分诊可以判断谁需要立即治疗，实现急诊科就诊患者的分流。为了避免分诊不足(即分诊级别低于患者实际病情危重程度)损害患者的安全、分诊过度(即分诊级别高于患者实际病情危重程度)造成资源的过度消耗，分诊决策必须尽可能准确。

儿童在青春期以前机体处于不断生长发育的阶段，在这个阶段儿童的个体差异、性别差异和年龄差异都非常大，对疾病造成损伤的恢复能力较强，但自身防护能力较弱。随着生长发育的进展，儿童各脏器器官的机能也随年龄增长逐渐发育成熟。因此不同年龄段儿童生理、生化的正常值各有不同。儿童患病一般病情变化多样，多呈现危重症状，如患儿能受到及时、准确的分诊，其在接受有效的治疗后能依靠自身较强的恢复能力实现快速康复。

目前，国内尚未形成统一、权威的急诊儿科预检分诊系统，现行的急诊儿科分诊大多采用成人的标准，由于成人和儿童之间的发育和生理差异以及目前常规测量的生命体征的参考范围缺乏循证医学证据基础，成人分诊标准并不完全适合儿科分诊[2]。国际上用于急诊儿科的五级分诊系统包括英国曼彻斯特分诊量表(MTS)、加拿大儿科分诊系统(paedCTAS)、美国紧急严重程度指数(ESI)和澳大利亚分诊量表(ATS)。本文旨在对国内外常用的急诊儿科预检分诊系统的发展现状作一简要介绍，旨在为完善急诊儿科预检分诊系统提供有益的借鉴。

1 国外现行的急诊儿科分诊系统

1.1 MTS

急诊服务中接收患者必须按照风险分类协议来执行，目的是根据病情的严重程度确定临床诊疗护理的优先级。在现有的风险分类协议中，英国曼彻斯特分诊系统(MTS)的特点之一就是能确定患者的紧急程度[3]。MTS是英国曼彻斯特分诊集团基于专家意见的基础上开发，自20世纪90年代后期主要应用于欧洲各国急诊科分诊，如荷兰、爱尔兰、瑞典等国[4]。MTS是一种分类算法，由52个不同主诉的流程图组成，49个适合儿童使用。每个流程图都描述了6个鉴别要点，包括：生命威胁、疼痛、出血、病情紧急程度、意识与体温。MTS明确提出了急诊就诊不同危重程度患者的最大允许等待时间：“紧急”(红色)需要立即提供医疗救助，“非常紧急”(橙色)需要在10 min内提供医疗救助，“紧急”(黄色)需要在60 min内提供医疗救助，“标准”(绿色)需要在120 min内供医疗救助，“非紧急”(蓝色)救助可以等待长达240 min。MTS含有针对儿童的特定部分，可应用于急诊儿科分诊，但在对患儿进行分诊的过程中，分诊护士主要是对患儿的主诉进行评估以确定分级，由于年龄较小的儿童不能自主描述病情，这使得预检护士很难做到准确的分诊。M van Veen等[5]在同独立参考标准比较中发现，原始MTS应用于儿科急诊分诊时存在过度分诊多于分诊不足的错误，并且异常生命体征的临界水平不是基于循证证据的阈值，而是基于护士或医生的解释，这使得患儿的分类显得特别困难。有研究[6]评估了MTS在儿科急诊护理中的有效性，其在急诊儿科护理中拥有适度的敏感性和特异性。此外MTS具有良好的可靠性，可重复性强[7-8]。一项国际多中心研究[9]中发现，同原始MTS相比，对MTS进行改良后可以提高它的整体性能。

1.2 paedCTAS

加拿大罗伯特·贝弗里奇博士在澳大利亚分诊量表(ATS)的基础上开发了加拿大急诊分诊量表(CTAS)[10]。基于成人CTAS，2001年加拿大出版了paedCTAS，有17个加拿大急诊信息系统(CEDIS)主诉组和165个主诉组，根据生命体征、疼痛和损伤机制定义一级修饰词，以帮助护士分诊时得出适当的分数。2008年，加拿大急诊分诊多学科委员会根据用户和指导者们的反馈，通过添加儿科定义、二级修饰词，以及一些儿科特有的主诉，修订并报告了一项适用于儿童和成人的通用分诊工具[11-12]。paedCTAS依据患儿的年龄以及表现出来的症状、体征对患儿进行分区分级，根据患儿病情严重程度分成5级，并对每个级别进行了明确的定义： 1级“复苏”(蓝色)需要立即评估，2级“急危”(红色)需要在15 min内评估，“紧急”(黄色)需要在30 min内评估，“不那么紧急”(绿色)在60 min内，“非紧急”(白色)可以等待长达120 min。整个量表包括159个组成部分(主诉、症状、体征)分布在由14个系统组成的表中，并对每一个主诉或症状进行了详细的描述和解释[13]。paedCTAS是急诊儿科分诊应用最广泛的一个工具。第一个CTAS指南在1999年出版以来，在经过大量的审查、研究和验证后，显示出中等至良好的有效性和可靠性。研究[14]表明，CTAS适用于加拿大以外的国家，由于其良好的信度和效度，已经许多国家及地区在CTAS的基础上研发出适用于自己本土的儿科急诊分诊量表。CTAS的修订采用4年的周期，每一次的修订都是对量表的不断完善，使分诊系统更加适应时代的要求。

1.3 ESI

ESI是一种五级分类算法，该系统提供了满足所有患者需求的操作模型[15]。美国与澳大利亚和加拿大国民保健制度不同，国家强制性执行是ESI未能得到广泛应用的一个关键因素。2003年美国急诊医师学会(ACEP)和急诊护士协会(ENA)的董事会通过了一项联合声明，呼吁医院采用可靠、有效的五级分诊量表，由此ESI才成为美国应用最为广泛的急诊分诊系统[16]，并且在欧洲、亚洲等国家及地区被广泛使用[17]。ESI分类过程是根据患者的一般状态、生命体征、病情状况以及所需的医疗资源等指标进行综合评估并将患者分成5个不同的治疗水平，再依据患者的级别安排就诊的地点和时间[18]。治疗的优先级取决于病情的严重程度和预期所需的资源[19]。ESI算法有助于确定患者的敏锐度，有四个决策点。前两个决策点表明患者是否需要立即挽救生命的干预(ESI水平1的决策点A)或不应等待急诊室的护理提供者(决策点B，ESI水平2)。在决策点C，预计所需的诊断和治疗资源的数量，例如实验室检查，心电图，静脉输液，静脉注射药物等(无需资源：ESI级别5，需要一种资源：ESI水平4，两个或多个资源：进入决策点D)。在决策点D，分诊护士评估患者的生命体征。ESI已被美国急诊医师/急诊护士协会联合5级分诊工作组确认是有效和可靠的。随着ESI的广泛应用，将ESI应用于急诊儿科分诊的验证性研究也越来越多，临床研究表明，第四版ESI在儿童和老年人等特定患者群体中也具有良好的有效性和可靠性[7,17]。

1.4 ATS

澳大利亚是世界上第一个使用预检分诊模型的国家。1993年，澳大利亚急诊医疗协会开发了“国家分诊量表(The National Triage Scale)”，在20世纪90年代末对NTS进行了修订，后来更名为ATS[20]。ATS作为第一个受国际社会认可的分诊工具。它也被英国急诊医学联合会和加拿大急诊医师联合会当成建立本国分诊工具的模板[10]。与MTS、paedCTAS、ESI不同的是，ATS首先由医生对就诊患者进行评估[21]。ATS将患者最紧急的临床表现作为分诊依据，患儿抵达急诊室后，根据其可等待医疗服务的时间将患儿分为立即(需复苏)、危急(10 min)、紧急(30 min)、亚紧急(60 min)、不紧急(120 min)5个级别。ATS已得到澳大利亚紧急医学院的认可，并被澳大利亚医疗保健标准委员会采纳为绩效指标。ATS提供了每个紧急级别的标准，大多数标准是通用的，然而有三个专门针对儿童的标准。Crellin等[21]研究证实，同成人相比，将ATS用于儿童急诊分诊具有较差的可靠性和有效性。但进行修订后的第二版ATS在儿科分诊中表现出相当可接受的可靠性和有效性[21]，故认为有必要对ATS进行进一步改进，以提高它的可靠性水平。

2 国内现行的急诊儿科分诊系统

国内急诊医学发展较晚，急诊预检分诊系统与国外存在一定差距。研究[22]表明，在急诊科求医的患者中约50.00%～80.00%是真正的紧急情况。急诊科就诊人群中以儿童为主，且现阶段尚缺乏标准的急诊儿科分诊系统，儿童分诊大多直接使用成人分诊标准。刘怡等[23]表示MEWS、REMS和APACHEⅡ等评分系统在急诊儿科分诊中的应用还不够成熟，这就可能存在由护士人为造成的分诊不足或过度分诊的发生。虽然有部分地区或医院在借鉴国外急诊儿科分诊系统的基础上，同实际工作情况相结合，建立了急诊儿科分诊标准，但现阶段国内大部分三级综合医院仍采用传统预检分诊模式，该模式多存在分诊笼统、预检分诊工具单一且落后等问题。因此，国内应加快开展建立儿科急诊分诊标准的工作，使急诊科的危、急重症患儿得到快速、准确的分区分级，让急诊患儿及时得到所需要的医疗资源。

3 小结

国内急诊就诊的患者以儿童为主，急诊室的分诊重点是分诊护士在有限的时间里快速识别出真正的急危重症患者，以便最大限度地降低就诊患者的死亡率。分诊工作的顺利开展与患者的生命安全有着重大的干系。目前，国内尚无统一的急诊儿科分诊标准和评价体系，部分医院已有的分诊标准也多为文字描述，没有具体的量化范围，预检护士在为急诊患儿分诊时存在一定的难度。为了使急诊儿科分诊工作科学有序地开展，国内应研发一个准确的儿科预检分诊系统。对国际上常用的几种儿科分诊系统的研究发现，不同的儿科急诊分诊系统在不同国家存在不同的有效性和可靠性。国内在制定儿科预检分诊标准时，除了参考国外五级儿科分诊系统，还要立足国内实情，积极组织医护人员对儿科分诊标准进行学习与培训，规范使用预检分诊工具，确保分诊的准确性、科学性。