杨秉秀教授治疗产后便秘经验撷菁

2020-02-16 09:26吴肖男张晨阳杨秉秀
亚太传统医药 2020年6期
关键词:润肠四物汤滋阴

吴肖男,张晨阳,王 叶,刘 祎,杨秉秀,乔 江*

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

产后饮食如常,但大便数日不解或排便时秘结不畅者,称为产后便秘。本病为产后常见并发症之一,其发生原因与多种因素相关[1-2]。西医对于本病的治疗多以泻药、肠道菌群调节剂等为主,可在一定程度上缓解症状,但不能根治。中医在结合产妇病理生理特点的基础上进行辨证施治,具有疗效显著、经济快捷、副作用小等优点,值得临床推广应用。

杨秉秀教授系全国第四批名老中医指导老师,湖南省名中医,湖南中医药大学第一附属医院妇科主任医师,从事妇科临床、教学、科研等工作50余年,深受患者赞誉。现将杨教授治疗产后便秘的经验介绍如下,以飧同仁。

1 中医病因病机

祖国医学谓本病为“产后大便难”“产后大便秘涩”[3]。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》首次提及本病病因病机:“新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难……亡津液,胃燥,故大便难。”[4]表明产后津液亏耗,胃中客热,润养不足,糟粕壅滞,易导致肠燥便难。明代《证治准绳·杂病》记载[5]:“妇人分产亡血,病后血气未复,皆能作秘”,提出血虚失润是致使妇人产后大便难解的主要原因。妇女孕胎之时,大量精血下聚以滋养胎儿,易致气血不足,复因产后失血耗气,使情况愈盛,导致粪便干涩难解。《万氏女科》继而进一步阐述:“产后气虚而不运,故糟粕奎滞而不行,血虚而不润,故沟读干涩而不流,大便不通,乃虚秘也”,指出胃肠失润亦可导致产后便难,气失健运,大肠传导无力亦可导致大便不畅。《女科经论·产后证》则提出:“产后大便不通……或血虚火燥,不可计日期”,认识到素体阴虚者,产后营血骤亏,则阴损益甚,虚热灼津,肠道失去濡润而导致大便秘结不通。综合众多医家所言,产后大便不通之病因病机可简要概括为以下三点:一为津液减耗,胃热肠燥;二为营血亏虚,肠失所润;三为虚热内扰,灼伤胃津。

2 经验撷菁

2.1 补血养血、生津润燥为主

杨教授认为,产后妇女亡血伤津耗气,肠失濡润或传导无力,故排便不畅,临床上应牢牢把握此基本病因病机,审因施治。营血骤虚,治当以补营生血,养血润肠;胃燥肠热,宜生津祛热,增水行舟。故杨教授以补血养血、生津润燥为治疗大法,常用四物汤合增液汤为基本方进行化裁。四物汤出自《仙授理伤续断秘方》,可益养荣卫、双补气血[6],方中熟地有滋阴养血之效,当归有养血润肠之功,白芍长于敛阴养血,川芎则功擅活血行气,四药合用,补血而不滞血。增液汤出自《温病条辨》,以补药之体为泻药之用,可养阴增液[7],方中玄参滋阴降火,润肠生津,麦冬性甘寒,滋阴润燥,生地黄滋阴润燥,养阴清热,三药合用,可滋补阴津,有增水行舟之功。杨教授喜将两方合用,既可补血养血,又可滋阴润燥,使血虚得以复生,津亏得以弥补,从而使胃肠复受濡润,则大便得以畅行而下。

2.2 益气疏气、滋阴清热为辅

杨教授认为,产妇因生产时出汗过多,气随津脱,故多元气亏虚,气虚则大肠传导功能无力,因而大便不通,故临床应益气助运,以助糟粕下行。且妇女产后久不排便,或干涩便艰,易产生焦躁、烦闷的心理,导致气机不和、升降失调而加重便秘,故舒畅气机,开解烦郁亦在病程中有着不可忽略的作用。杨教授临床常选用郁金、佛手、陈皮、枳壳等理气的药物加入养血生津润燥之方中,既可舒达气机,助血之运行,缓解便秘症状,亦可调节妇女产后精神状态。素体阴虚的妇女,产后阴血大量减耗,加之情绪不畅,气郁化火,则阴虚火旺更甚,虚火灼津,肠道失润,然火旺之本源在于阴虚,故杨教授在临床上常用二至丸以滋阴养血,方中女贞子甘平,可益肝补肾;旱莲草甘寒,可入肾补精,阴虚得补,则火自平,肠道复得滋润,糟粕排出畅通。

2.3 临证需分清虚实,不可拘泥

《女科经纶》记载:“产后水血俱下,则大肠燥涩,便闭不通,……自是元气内乏受病,故戒不可以苦寒峻利,再伤气血,渐致不救也”,其充分表明因产后“百节空虚”[8],应慎用大黄、芒硝等苦寒泻下之品,以防过下伤正。杨教授强调,产后病性固然多虚,然不乏实证的存在,实证多见于素体强壮的产妇,其体质强盛,恢复较快。此类产妇人群,可因感受外邪,邪热入里与糟粕相搏结于内,或产后过多进食,致中焦气机失畅,饮食雍滞不化。已成阳明腑实者,则应用承气汤类苦寒泻下,以驱肠中燥屎。如张景岳所言[9]:“凡产后气血俱去,诚多虚证,然有虚者,有不虚者,有全实者,凡此三者当随证、随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有诚,概行大补,以致助邪。”杨教授强调,临证当谨遵“勿拘于产后,亦毋忘于产后”原则,审证求因,不可拘泥,有是症则用是药,但临床需注意衰其大半而止,且需加入参、芪之类的药物以益气扶正,以防形成败证,诸变蜂起。

2.4 临证应多方法协同治疗

杨教授提倡,除服用中草药外,可根据现代调查研究结果[10],采取针刺足三里、三阴交,艾灸神阙穴,耳穴按摩、穴位敷贴等多种方式增强胃肠蠕动,促进胃肠道功能的恢复,并可合理调整饮食结构,适当添加富含膳食纤维的食物,适量饮水,以达润肠通便之目的。同时应从心理上对产妇进行疏导调节,安慰其要以积极的心态来面对、治疗产后便秘,同时应劝导产妇养成排便的良好习惯,当有便意时应及时排便,不可长期抑制便意,防止因此而导致的排便反射阈值上升[11],产生便秘。

3 病案举隅

患者张某,女,31岁,初诊时间:2019年6月19日。产后大便秘结1月余。患者自诉于3月前顺产一子后出现大便秘结,3~5日一行,解出困难,呈羊屎粒状,味臭,色黄,自服乳果糖口服液未见明显好转,伴心烦,纳寐可,小便可。舌质偏红,苔少,脉细弦。方药:四物汤合增液汤加减,处方:当归15 g、川芎10 g、熟地10 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、阿胶6 g、玄参10 g、麦冬15 g、北沙参15 g、瓜蒌10 g、郁金10 g、枳壳10 g、西洋参10 g、炙甘草6 g。每日1剂,水煎服,早晚温服,共服7剂。

2019年6月26日二诊:服上方后便秘症状改善,现大便两日一行,便质稍干,颜色正常。首方继服7剂,嘱其服药期间保持心情开朗,适当调整饮食结构。

2019年7月6日三诊:便秘症状较之前显著缓解,现大便每日一行,质、色均可。守原方去女贞子、旱莲草,加枸杞12 g、制何首乌15 g、淮山15 g、白芍15 g,继服7剂以巩固疗效。后续回访,患者诉便秘症状无复发。

按:患者产后,症见大便秘结。此为产后气血亏虚、津损热燥、肠道失润所致。当归、川芎、熟地三味药为四物汤去芍药,四物汤乃滋补阴血之良方,方中熟地性甘辛温,有滋阴补血之效,当归养血补血,且其质润,故有润肠作用,可用于治疗肠燥便秘。川芎活血行气,调畅气血,辛温之归、芎与阴柔之熟地相配,补血而不滞血,活血而不伤血。女贞子、墨旱莲为二至丸的方药组成,长于滋肝肾之阴,再加滋阴补血之阿胶,共奏滋阴养血之效。玄参、麦冬润燥生津,其取增液汤之意,辅以北沙参、瓜蒌,有生津滋燥、润肠通便之功。郁金行气开郁,枳壳理气行滞,可助大肠之传导畅通。西洋参具有益气扶正之功效,可使脾胃健运,推动有力,促津液疏布功能恢复正常。诸药合用,则肠道通利润滑,便秘自然可愈。

4 结语

妇女产后大便困难的原因多由津液减耗、营血亏虚、虚热内扰、肠失所润引起。杨秉秀教授根据此时期妇女特殊的病理生理特点,认为临床治疗本病时以补血养血、生津润燥为主,益气疏气、滋阴清热为辅,并强调临床诊治时需分清虚实,综合治疗。

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