桡骨远端骨折固定方法的研究进展

王楠，杜国庆，蔡雨卫，石瑛

(1.上海中医药大学附属曙光医院石氏伤科医学中心 上海市中医药研究院骨伤科研究所，上海201203;2.上海中医药大学附属曙光医院骨一科，上海201203)

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折类型之一，在急诊骨折患者中约占17%，在前臂骨折患者中约占75%［1］。桡骨远端骨折的发病年龄呈双峰分布，多以5 ～14 岁和60 ～69 岁为主，其中5 ～14 岁患者多为关节内骨折，60 ～69 岁患者则多为关节外骨折，且女性桡骨远端骨折的发生率显著高于男性［2］。自1783 年Pouteau 首次描述桡骨远端骨折以来，人类对桡骨远端骨折的认识已有200 多年的历史［3］。桡骨远端骨折的分类方法很多，各有侧重，但至今尚无一种骨折分类方法能够涵盖所有类型的骨折。目前桡骨远端骨折主要的分类方法包括以人名命名的Colles 骨折(1814 年)、Smith 骨折(1847 年)、Barton 骨折(1938 年)、Chauffeurs 骨折(1910 年)、Rutherford 骨折(1891 年)和Cotton 骨折(1990 年)，还有常见的Frykman 分类(1967 年)、Melone 分类(1984 年)、Cooney 分类(1990 年)、Mayo 关节内骨折分类(1992 年)、Femandez 分类(1993 年)以及目前应用最广泛、相对最为完善的AO(arbeitsgemeinschaft für osteosynthesefragen)分型［4］。桡骨远端骨折的类型及所选择的治疗方式将决定患肢的功能恢复和患者的生活质量。现就桡骨远端骨折固定方法的研究进展予以综述。

1 保守治疗

目前，保守治疗主要包括夹板、石膏和支具外固定治疗。保守治疗主要适用于排除禁忌证后的关节外骨折且移位不明显，以及部分关节内骨折(简单且稳定的骨折类型)的患者。保守治疗的优点为①操作简单，耗时少，立竿见影;②患者接受及认同程度高、对身体条件要求低;③避免手术带来的二次创伤等。但也存在不足，①闭合复位多取决于复位者的个人经验;②不能达到完全的解剖复位。保守治疗的主要并发症包括①复位后再移位，桡骨背侧塌陷、短缩、关节面不平、远侧尺桡关节半脱位、成角畸形及掌倾角的丢失等;②引起腕关节僵直、创伤性关节炎、腕管综合征、前臂间隔综合征等［5-7］。

1.1 小夹板固定 小夹板固定的原理是通过绑带的约束力、夹板的杠杆力及纸压垫的效应力，使小夹板在骨折断端形成纵轴上的细微活动和间断的刺激应力，促进成骨［8］。早在晋代，葛洪在《肘后救卒方》中首先记载了使用竹片夹板固定骨折。小夹板作为传统中医特色治疗方式，经过岁月的检验，充分体现了古代先贤的智慧，凝聚了前辈们的临床经验。小夹板固定可以根据患者上臂长度选取不同长度的夹板，夹板下的压垫很好地避免了骨突部位压疮的形成。另外，在骨折愈合过程中，可以根据患肢肿胀情况及时调整扎带松紧，根据骨折愈合情况酌情考虑是否再次手法复位。临床上应用小夹板固定治疗稳定的关节外桡骨远端骨折取得了良好的疗效。莫冰峰等［6］用小夹板治疗老年桡骨远端骨折患者，随访12 个月发现骨折复位优良率为96.67%，腕关节功能恢复优良率为86.67%。

小夹板最明显的缺点是不能提供纵轴上的持续牵引力而造成桡骨短缩畸形。由于小夹板不能提供持续对抗前臂肌群的作用力，且其对桡骨远端的挤压作用可能造成桡骨短缩的现象，这将导致骨折愈合后患者的握力下降。基于这一现状，近年来随着生物材料的不断革新，对小夹板的改革也在不断进行，华臻等［9］针对临床中出现的夹板长度不一、治疗时需反复塑形等实际问题，研制出一种符合人体解剖学特点的桡骨远端解剖型纸质支架夹板。陶宝琛等［10］研制开发的智能气囊小夹板很好地弥补了夹板固定后骨折再移位、关节面塌陷等缺陷。何云涛等［11］通过在原有传统小夹板的基础上添加多个具有固定、牵伸和活动功能的模块，使小夹板在固定状态下具有较强的刚性，在活动状态下具有可变的活动范围。

1.2 石膏托外固定 石膏固定是目前临床上最常见的治疗稳定型关节外桡骨远端骨折的方法。石膏固定相较于小夹板固定更牢靠，但同时具有透气性差、质量重、塑型后不可调整、患者骨折后肿胀消退引起石膏松动而导致骨折再移位以及易引起皮肤瘙痒和压疮等缺点。近些年，随着快速康复概念的提出，患者对患肢功能要求越来越高，对美观度要求越来越高，更多的临床骨科医师倾向于手术治疗。临床医师大多认为，手法复位石膏固定与手术治疗相比疗效较差，且由于石膏固定后骨折再移位、关节面不平整等易造成腕关节功能缺陷［12-13］。潘廷明等［14］通过石膏外固定联合中药熏洗与切开复位钢板内固定治疗骨质疏松型桡骨远端骨折疗效的对比发现，钢板内固定在骨折复位方面优于石膏外固定，但骨折愈合时间长于石膏外固定，在功能恢复及安全性方面两者无显著差异。此外，石膏固定辅以中药内服治疗可提高临床疗效，刘青峰等［15］用盘珠汤辅助闭合复位外固定治疗不稳定型桡骨远端骨折，结果腕关节功能恢复优良率为91.2%，显著高于对照组(70.6%)。

1.3 支具固定 支具固定是随着材料技术的更新、科技的发展衍生出来的一种新型固定材料。与传统夹板、石膏固定相比，支具固定质量轻、硬度强、操作简单，克服了传统固定材料不透气导致皮肤红肿、瘙痒等缺陷。目前临床应用较为广泛的是低温热塑支具，取得了良好的临床疗效。周鑫［16］、颜在生［17］、殷浩等［18］均采用热温低塑板支具托外固定治疗桡骨远端骨折，疗效分别为90.47%、88%和88.06%。Al Khudairy 等［19］用FastForm 热塑性支具治疗稳定型桡骨远端骨折，在成人和儿童中无骨折再移位，均取得了满意的疗效。

对于关节外骨折以及移位较轻、相对稳定的关节内骨折，首选非手术治疗，无论夹板、支具或石膏外固定均可获得满意效果，切忌盲目扩大手术指征。另有研究表明，保守治疗的远期疗效与手术治疗相比，腕关节功能活动没有差别，而手术的优势仅仅是握力增加以及更好的放射学结果［20-22］。

2 手术治疗

2.1 克氏针固定 克氏针固定常用于稳定的关节外骨折、闭合复位早期的骨折块及下尺桡关节脱位患者。另外，还可用来固定保守治疗后移位的骨折块，能够很好地弥补闭合复位后无法靠夹板、石膏和支具等外固定维持位置的缺点。克氏针最明显的优点是费用较低，手术操作较简单，直接对骨折断端的骨折碎片进行固定。但克氏针对粉碎性桡骨远端骨折的复位效果较差，同时还会引起骨髓炎、针道感染，甚至再次骨折等并发症［23］。对于关节内骨折，克氏针在临床上常作为一种辅助治疗工具。高炳俊［23］采用克氏针结合外固定支架治疗复杂关节内的桡骨远端骨折，腕关节功能优良率为95%。

2.2 外固定支架 外固定支架主要用于不稳定型的关节外骨折、背侧移位明显的骨折、开放性关节内骨折等骨折类型。外固定支架可作为存在明显短缩的粉碎性桡骨远端骨折的首选治疗［24］。龚韶华等［25］用支架外固定联合克氏针内固定治疗桡骨远端C 型骨折，腕关节功能恢复的优良率为81.48%。张施展等［26］用外固定支架治疗老年桡骨远端骨折，腕关节功能恢复的优良率为85.7%。Gouk 等［27］检索到9 项相关文献并进行了荟萃分析，结果发现，与钢板内固定相比，外固定支架在多创伤、严重的粉碎以及合并神经、肌腱或血管损伤相关的开放性外伤的情况下具有一定优势。由于外固定支架针孔外露，易引起针道感染，延迟骨折愈合，且外形繁重，影响患者日常工作和生活。

2.3 切开复位内固定术 切开复位内固定术是目前临床上最常用的手术方式之一，其适应证包括复杂的关节内骨折以及各种类型的不稳定骨折。另外，切开复位内固定术还可用于保守治疗失败、不愈合或畸形愈合的骨折。切开复位内固定术的优势是手术可视，最大程度恢复桡尺骨的解剖结构，恢复关节面平整，固定移位的骨折块，早期进行腕关节功能锻炼。另一方面，切开复位内固定术为有创手术，因此造成血管、神经及周围软组织损伤、术后瘢痕形成、创伤性关节炎、术后慢性痛等并发症的可能性更大［28］。切开复位内固定术手术入路方式包括:掌侧钢板入路、背侧入路和桡骨远端Henry 入路等，临床大多数类型的骨折患者选择掌侧钢板入路。Abe等［29］的临床研究显示，背侧钢板适应证包括背侧剪切骨折、背侧Die-punch 骨折或通过掌侧入路无法获得间接复位的骨折、合并舟月韧带损伤的骨折、掌侧缘骨折线超过分水岭线合并背侧严重粉碎需要植骨的骨折，除此之外，均选择掌侧入路锁定钢板内固定。而随着钢板材料的不断完善，通过钢板内固定治疗桡骨远端骨折的疗效显著提高，临床上多选择T 型钢板或锁定钢板。李洪彬［30］、刘攀等［31］分别用T 型钢板治疗老年桡骨远端骨折，结果患者腕关节功能恢复的优良率分别为100%和92.86%。方建蒙［32］用锁定钢板来治疗桡骨远端的不稳定型骨折，结果发现，此治疗方法改善了患者的尺偏角与掌倾角，对关节面与关节功能恢复有较好的效果。另外，为了减少钢板固定后出现的肌腱激惹、内固定断裂等风险，Çalbıyık 和Ipek［33］对采用髓内钉系统和掌侧锁定钢板治疗的病例进行回顾性荟萃分析显示，应用髓内钉治疗桡骨远端骨折的临床疗效与掌侧入路钢板固定相似，但髓内钉固定只适用于关节外骨折或简单的关节内骨折。或许在很长时间里，钢板固定仍然是桡骨远端骨折内固定治疗的主流方法。

2.4 关节镜下辅助复位固定 关节镜下辅助复位固定技术是一种微创技术，很好地弥补了传统手术方法造成的韧带、血管损伤以及术后瘢痕形成甚至瘢痕挛缩、畸形造成腕关节活动受限等缺点。传统手术无法在直视下对关节内骨折精确对位及维持固定，无法处理三角纤维软骨复合体损伤、腕骨损伤(主要是舟骨、月骨软骨面破坏)以及腕关节韧带损伤(舟月韧带、月三角韧带撕裂等)，可造成腕关节功能丢失严重［34-35］。关节镜可以镜下直视骨折复位及固定情况，观察关节软骨、韧带的损伤情况，同时做镜下清洁或整复。因此，关节镜辅助切开复位钢板内固定术在处理严重关节内骨折方面具有显著优势。赵玲珑等［36］的研究表明，应用切开复位内固定术，同时在辅助关节镜下治疗桡骨远端AO-C 型骨折，术后无切口感染及骨折不愈合等并发症发生。2.5 骨或骨替代物的移植辅助固定 近年来，随着骨替代物研究的迅速发展，在治疗桡骨远端骨折的同时，有时为了达到最佳的治疗效果或是对于老年骨质疏松明显的患者，往往会进行骨或骨替代物的移植。骨或骨替代物移植的适应证包括:①严重的骨质疏松型骨折、再次骨折可能性大或畸形愈合者;②复位后存在严重骨缺损的患者;③严重的粉碎性骨折;④骨折后干骺端压缩、关节面下沉者［37］。但不可否认，骨或骨替代物移植存在来源有限、延长手术时间、增加患者额外痛苦等缺点。骨或骨替代物移植的主要材料包括自体骨移植、异体骨移植和骨水泥，其中自体骨移植临床应用广泛。张洪涛等［38］发现，采用自体腓骨近端移植替代桡骨远端对下肢活动影响甚微，但对腕关节功能恢复有较好的效果，术后腕关节功能恢复满意，疼痛视觉模拟评分由(6.5 ±2.4)分下降至(2.1 ±1.1)分，腕关节活动度和握力均显著增加，Cooney 腕关节功能评分显著改善。

2.6 髓内钉固定术 髓内钉固定适用于稳定的桡骨远端骨折，对于关节内和多发性的粉碎性骨折效果不理想。髓内钉创口小，术后早期可行腕关节全负荷锻炼。但髓内钉对于骨折只能起到稳定支撑的作用，对于关节面的修复效果较差。有学者应用(Sonama Wix)髓内钉治疗48 例桡骨远端骨折患者，在术后腕关节功能活动和术后疼痛评分方面均取得满意效果［39-40］。黄定根等［41］应用髓内钉与钢板内固定治疗桡骨远端骨折患者，发现髓内钉具有创伤小、并发症少的优势。Alluri 等［42］通过对比掌侧钢板、髓内钉及克氏针的生物力学评价，发现掌侧钢板和髓内钉都能很好地维持解剖复位，但掌侧钢板的生物力学强度高于髓内钉和克氏针。

2.7 人工腕关节置换 人工腕关节置换的概念在2009 年由Roux［43］首次提出，主要适用于复杂关节内骨折和内固定无法修复的老年粉碎性桡骨远端骨折，同时也是桡骨远端肿瘤的理想选择。Vergnenègre等［44］应用人工腕关节假体治疗老年桡骨远端粉碎性骨折患者，平均随访25 个月，X 线显示假体周围骨化1 例，且无植入物松动的迹象，无术后感染和疼痛综合征的发生，术后在腕关节活动范围和功能方面取得了良好疗效。Herzberg 等［45］应用半人工关节置换术治疗老年复杂骨折患者，平均随访32 个月，无并发症发生。由于人工腕关节置换手术创伤大，不可避免地带来了一系列手术并发症。Groot 等［46］应用金属聚乙烯腕关节假体治疗桡骨远端骨折，术后发现假体磨损引起了骨溶解和滑膜肿胀。故人工腕关节置换的临床远期疗效尚待验证。

对于关节内骨折移位明显的患者，无论稳定与否，均建议手术处理，尽可能恢复关节面的完整［47-50］。对于初期判断不稳定或经保守治疗观察有移位的桡骨远端骨折，无论关节内或关节外，均建议手术治疗，实现稳定固定。当然，桡骨远端骨折治疗原则并非一成不变，骨科临床医师在选择治疗方案时不仅要分清骨折类型，也要结合患者意愿，考虑患者的功能要求、身体条件、经济条件等实际因素。

3 小 结

随着对腕关节解剖结构的不断了解和生物材料的不断更新，桡骨远端骨折的固定方法也在不断趋于完善。由简单的夹板、石膏或支具外固定，逐步发展为克氏针、外固定器有效纠正骨折后的短缩畸形。随着钢板和髓内钉材料的发展，可有效固定各种类型的桡骨远端骨折。关节镜辅助固定技术则减少了钢板固定后并发症的发生。对于严重粉碎性骨折及骨质疏松骨折后骨缺损的情况，骨替代物移植能最大限度地恢复桡骨远端骨折的稳定性。而对于复杂性的关节内骨折患者，人工腕关节置换提供了一种新思路，但远期疗效尚待考察。总之，广大临床医师应综合考量，选择最佳适应证，权衡各种方法的优缺点，更好地实现功能恢复及减少并发症的发生。