卢敏教授基于“肝藏血主筋”理论治疗早期膝痹病

段嘉豪，卢 敏

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410000)

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是由于软骨退行性变和继发性的骨质增生导致的一种疾病，临床上以膝关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限、肌肉萎缩、畸形为主要特征，在中医中属于“痹证”的范畴，老年人多见，男女皆可发病，尤其是肥胖的老年人群[1]。西医目前对于KOA的病因尚未完全明确，且KOA逐年上升的发病率成为国家财政和医疗资源的巨大负担。中医在治疗膝骨关节炎方面有着得天独厚的优势，值得深入挖掘。

现代研究表明，膝骨关节炎的早期病变为软骨下骨硬化引起的软骨退变，软骨下骨的质地与膝关节骨性关节炎的进展有关[2-3]。韧带、肌肉、腱鞘、筋膜、滑膜、软骨、血管、神经等软组织在中医中统称为“筋”，《素问·五脏生成》中云：“诸筋者，皆属于节。”[4]关节的运动依赖于筋的调控和约束，如果筋的形态、位置和功能状态较常发生了改变则为“筋出槽”。此外，筋的功能有赖于肝精肝血的濡养。肝精血充足，濡养筋脉，四肢才能运动灵活有力，肝精肝血不足，不能濡养筋脉，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利。

卢敏教授是湖南中医药大学第一附属医院骨伤科主任医师、博士生导师、博士后合作导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，湖南省中西结合骨伤科学科带头人，主要从事骨关节疾病中西结合诊疗，对老年性骨关节退行性病变和颈肩腰腿痛有丰富的治疗经验。基于“虚、瘀、毒理论”和前期大量的基础实验研究[5-9]，卢敏教授认为膝痹病早期膝关节病变是由于脏腑筋络气血不足或又因外感风寒湿邪，导致气血瘀滞于膝部筋络，发为筋痹，若后期自身不注意保护，或者错失治疗良机，则发为骨痹，因此早期膝骨关节炎可采用补血活血、舒筋通络法。正因治风先治血，血行风自灭，治疗早期膝骨关节炎应从肝论治，方能见效。

1 肝藏血主筋理论探讨

1.1 肝主筋，膝为筋之府

《素问·五脏生成篇》[4]曰：“故人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”人体的四肢百骸均受筋的调控，筋脉得到肝血的濡养，则四肢运动灵活有力。膝关节是人体关节中最复杂、负重最大的关节，而人体关节都是卫气运行所致并停留的地方，也是邪气最容易侵袭的地方。随着年龄的增长，人到中年，气血亏虚，肝筋不得濡养，加上长期膝关节劳损，正气不足，风寒湿邪侵袭，积聚于膝关节，致筋脉痹阻，不通则痛，从而产生局部和全身症状。膝关节侧副韧带、前后交叉韧带、关节软骨损伤也是膝骨关节炎的重要病因。

1.2 肝为血海，筋会阳陵泉，骨会大柕

《素问·五脏生成论》[4]载：“足太阳之筋……邪上结于膝”“足少阳之筋……结于膝外廉”“足阳明之筋……上结于膝外廉”“足太阴之筋……络于膝内辅骨”“足少阴之筋……而上结于内辅之下”“足厥阴之筋……上结内辅之下。”循行于膝关节的筋脉有6条，分别为足三阴筋和足三阳筋。膝痹六穴当中除了内外膝眼疏通经络，其余的血海常与梁丘配伍，可行气活血、通痹止痛；阳陵泉常与阴陵泉配伍，可补益肝肾、舒筋通络。

1.3 女子以肝为先天

肝为血海，任主胞胎。现代研究表明雌激素缺乏会使绝经后妇女KOA患病率增加，女性六七后的雌激素水平下降导致卵巢功能减退，使得膝关节软骨代谢减弱，较男性容易发生退行性改变。绝经女性膝骨关节炎的发病率要远高于未绝经女性，比例为17.354∶1[10]。肝为经血之源，肝储藏血液充足是女子月经规律来潮的前提。肝为血海，冲脉起于胞中而通于肝，女子以血为本，以气为先，肝藏血充足，肝气调达舒畅，冲脉血液充盛，则月经来潮规律。肝血不足时，肝气郁滞，则月经量少，甚至闭经。卢敏教授在治疗绝经后妇女KOA时常用当归补血活血、调经止痛，芍药养血调经、柔肝止痛，木瓜舒筋活络、祛湿除痹。

1.4 乙癸同源

《素问·五脏生成篇》[3]云：“肝之合，筋也……肾之合，骨也。”肝藏血，肾藏精，精血同源，皆由水谷之精气所化生，精能生血，血能化精，其相互滋生，故为同源互化。肾主藏精需要肝血的滋养而维持充足，肝血的充足也需要肾精的濡养，肾精肝血一损俱损，病理上肝血不足和肾精亏损多可相互影响，以致出现头昏目眩、耳聋耳鸣、腰膝酸软等肝肾精血两亏之证。卢敏教授认为桑寄生、杜仲、牛膝三味药均归肝肾经，具有补肝肾、强筋骨的功效，对于痹证日久、腰膝酸软有标本兼治的功效。

2 验案举隅

邓某，女，48岁，主诉：双膝关节疼痛、活动受限半个月。半个月前因爬山后出现双膝关节疼痛，休息后可缓解，行走、上下楼梯时疼痛加剧，未予以系统治疗，今来我院骨伤门诊进一步治疗。现症见：双膝关节酸楚疼痛，活动受限，遇冷疼痛加剧，得温则减，活动后腰膝酸软无力感，少气懒言，纳寐一般，二便调；舌淡，苔薄白，脉细弦。患者平时性格急躁易怒，6个月未来月经。查体：双膝关节未见肿胀畸形，皮色正常，局部肤温可，双膝浮髌实验(-)，髌骨研磨实验(+)，回旋挤压实验(-)，抽屉实验(-)，侧副韧带应力实验(-)，过屈过伸实验(-)，双膝关节屈伸时有刺痛感，可闻及弹响声。中医诊断：膝痹病，证型：风寒湿痹、肝肾亏虚证；西医诊断：双膝骨关节炎。治疗：注意休息，膝关节防寒、防疲劳，药用独活寄生汤加味：独活10 g、桑寄生10 g、杜仲10 g、牛膝10 g、细辛3 g、秦艽10 g、柴胡10 g桃仁6 g、茯苓10 g、白芍10 g、肉桂心10 g、防风10 g、川芎5 g、白参3 g、甘草6 g、当归10 g、生地黄10 g、木瓜3 g、制南星6 g。10剂，加水煎服，每日1剂，分两次服用。

二诊：患者双膝关节疼痛基本好转，嘱患者注意膝关节保暖，平时素服氨基葡萄糖保护软骨，3个月为1个疗程，服用钙片预防绝经后骨质疏松症。

按：患者为绝经后女性，以双膝关节疼痛、活动受限半月为主诊来我院就诊，其因劳累后出现双膝关节酸楚疼痛，风寒湿痹滞于双膝关节，加上患者平时性格急躁易怒，肝气郁滞，且患者七七，气血虚弱，运行无力，正虚邪侵，风寒湿邪滞于膝关节无法消散，不通则痛，辨证为气滞血瘀型。卢敏教授从肝论治，使用经方独活寄生汤，根据自身多年临床经验进行加味，独活为君，性善走下，祛下半身风寒湿痹；柴胡归肝经，疏肝解郁；桑寄生、牛膝、杜仲、生地黄补肝肾、祛风湿、壮筋骨；肉桂温通血脉；防风、秦艽祛风活血荣筋；细辛止骨间风寒湿蠲痹痛，桃仁、当归、芍药、川芎、地黄养血活血；白参生津养血；木瓜味酸入肝为引经药，直达肝经，舒筋活络；制南星同样直达肝经，通行经络，祛风痰，止痉搐；威灵仙通经络，消骨骾。全方祛邪而不伤正，扶正而不留邪。

3 结语

肝藏血主筋，早期膝骨关节炎应当从肝论治，疏肝柔肝，活血养血。同时，我们也应当遵循筋骨并重的原则，精血同源，藏泄互用，在从肝论治时适当补肾固肾，骨正则筋柔。卢敏教授擅用酸味药物敛肝阴、抑肝阳，常用药物为乌梅、白芍、木瓜、覆盆子、山茱萸。此外，足厥阴肝经引经药也必不可少，其进入人体后可使方药中其他药物的药力达到膝关节病变部位，从而事半功倍，药到病除，常用的引经药为柴胡、川芎、吴茱萸、青皮。