构建分级双向转诊医联体机制 推进现代公立医院战略性发展

张红

摘 要：当前，医联体分级诊疗实施取得了一定的效果，但仍有巨大发展空间，应进一步促进医疗资源的下沉，不断提高基层医院医疗服务能力，优化分级诊疗与双向转诊流程，提供必要的政策保障，逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。

关键词：医联体;分级诊疗;双向转诊;对策

中图分类号：R197.3        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2020）36-0149-03

医联体建设一方面有助于更好发挥三级医院的专业技术优势与带头作用，另一方面有助于社区卫生医疗机构的能力建设，同时有助于促进康复和护理机构的发展，从而形成分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进各级医疗机构分工协作、医疗资源合理利用、方便群众就医。现阶段，推进区域医疗联合体系建设是深化医疗卫生体制改革的重要举措，也是医疗卫生事业更好服务民生的有效途径。

一、资料和方法

以辽宁省辽阳市中心医院医联体作为研究对象，该医联体由A、B、C、D共计4家二三级医院组成，基于县区医疗资源联合联动评价体系，对各级医疗机构的工作绩效进行评价，对主体单位及其对口基层医疗机构工作协同性进行评价，对2017年8月至2018年9月与2018年10月至2019年9月县区医疗机构与市级医院工作协同性评价指标完成情况进行分析，探讨当前医联体分级诊疗与双向转诊实践中所面临的问题，提出有针对性的建议。

二、结果

1.各医疗机构工作绩效。各医疗机构的工作绩效评价占比为40%，共设计4项二级指标，通过10项评价内容对上述二级指标进行评分，每项评价内容的分值在3—4分之间不等，总分为40分。4家医院得分分别为33分、31.49分、31.50分、32分。第一，在派驻人员管理及工作要求方面，主体单位医师在晋升高级职称前，到基层医疗机构连续服务满半年，此项工作全部达标。第二，在医疗技术方面，考核项目包括三四级手术占比情况、限制临床应用医疗技术开展情况、病种优化组合指数情况。其中，限制临床应用医疗技术开展较好，但三四级手术占比不达标。第三，在医疗效益指标方面，考核项目包括医疗费用增长幅度控制在10%以内情况、医疗收入中衛生耗材占比低于20%情况、药占比低于30%情况。其中在药占比低于30%项目中，A医院未达标。第四，在学术方面，考核项目包括学科建设、人才培养、科研论文情况。在优秀专科项目中，B、C、D医院均未达标。

2.主体单位及其对口基层医疗机构工作协同性评价。主体单位及对口基层医疗机构工作协同性评价占比为60%，共设计3项一级指标，设计13项二级指标，通过22项评价内容进行指标评分，每项评价内容的分值在1—10分之间不等，总分为100分。A、B、C、D医院分别获得90.02分88.58分、85.14分、87.91分。第一，在政策落实方面，设6个二级指标，包括对口支援协议、联席会议机制、优质资源、药品目录延续、双向转诊、派驻人员情况。其中，各医院均按要求完成对口支援工作协议，制定相关工作方案，同时建立联席会议及专业合作交流机制。但在常见病、慢性病的药品在对口基层医疗机构中开具项目，A、D医院未达标。在上转患者较上一年度增长2%、下转患者较上一年度增长5%考核项目中，C医院差距较大。在主体单位派驻人员诊疗服务人次不低于受援单位同期服务人次的5%考核项目中，4家医院均未达标。第二，在医疗质量效率提升方面，设4个二级指标，包括工作效率、服务质量、临床能力、基层就诊情况。其中，基层医疗机构可诊疗病种数量均较往年有所增加;基层医疗机构病房收治排名前三位的病种能做到与主体单位实施同样的诊疗方案;基层医疗机构治疗床位平均住院日均低于全市平均水平、开放床位周转次数均高于全市平均水平、基层医疗机构出入院诊断符合率均高于85%、基层医疗机构的门诊人次和出院人次考核项目中，4家医院均获得较高分数。但在每年主体医院帮助基层医疗机构至少新增1个适宜技术的项目中，B医院未实现;在开展门诊小手术例数项目中，计划完成200例，四家医院均不达标。第三，在其他工作方面，设3个二级指标，包括中医专科联盟、药学帮扶联盟、患者满意度情况。其中基层医疗机构中医诊疗量占本机构比例达到30%考核项目，A医院未达标;各医疗机构临床药师数量符合市级卫生行政部门要求考核项目，C医院未达标;但4家医院患者满意度均达到90%以上。

3.县区医疗机构与市级医院工作协同性评价指标完成情况。针对2017年8月至2018年9月（以下称“第一年”）与2018年10月至2019年9月（以下称“第二年”）县区医疗机构与市级医院工作协同性评价指标完成情况的对比，设计3项1级指标，具体为政策落实情况、医疗质量效率提升情况、其他工作情况;设计7项2级指标，具体为双向转诊、远程服务、实际专家开展工作情况、临床能力得到加强、服务质量、工作效率、科研教育，设计20项3级指标。第一，在双向转诊方面，B医院通过预约平台或双向转诊平台向市级医院转诊患者数量比上一年有所增加;其他3所医院两年内均未能完成双向转诊指标。第二，在远程服务方面，B医院建立了远程医疗服务信息系统，完成指标，其他3所医院未能完成，其中C医院只有远程心电图，D医院会诊病例较少。第三，在市级专家开展工作方面，B医院完成指标;其中A医院做手术、指导、参与和单独开展手术的例数有增加趋势，第一年为24次，第二年为96次;D医院市级专家带教学、至少每2周组织1次临床教学、介绍专业知识的次数有递增趋势，第一年为1 014次，第二年为1248次。第四，在临床能力得到加强方面，B医院血透科、外科急诊质控在全市同级同类医疗机构中排名前5%，医院妇科质控在全市同级同类医疗机构中有排名在前5%。四家医院收治患者的病种结构均有优化;三四级手术占比较均往年增加，其中C、D医院第二年三四级手术占比明显高于第一年。第五，在服务质量方面，4家医院两年对比差异不明显。第六，在工作效率方面，4家医院两年对比差异不明显。第七，在科研教育方面，以到主体单位进修、培训不少于3个月计算，A医院第一年派23人，第二年派25人;D第一年派18人，第二年派13人;B医院因人员紧缺、人才引进困难每年派9人，C医院每年派2人。在市级优秀专科方面，A医院第一年增加2个，第二年增加4个;B医院第一年增加1个，第二年增加1个;C医院仅第一年增加1个;D医院两年均未增加。在市级以上课题数量、获奖数量、高质量论文数量方面，第一年A医院增加188个，B医院增加9项，C医院增加25个，D医院增加40个;第二年A医院增加150个，B医院增加9个，C医院增加21个，D医院增加35个。总体而言，高质量论文数量有所下降，科研力量仍较为薄弱。

三、讨论

现阶段，医联体的发展形式多样，覆盖范围较为广泛。随着医联体发展的持续深入推进，如何充分利用有限的医疗资源，更好地为广大群众提供优质服务已成为一个极为迫切的问题。逐步构建和完善分级诊疗制度也是医疗卫生事业改革的重点内容和主要方向。

1.医联体分级诊疗与双向转诊的实践情况。一是工作绩效评分情况。各医疗机构工作绩效评分总体完成较好，A医院和D医院达标率≥80%。二是协同性评分情况。各医疗机构总体完成情况尚可，达标率均≥80%，但仍存在较大发展空间，较为突出的实践问题为双向转诊问题，仅有1家医疗机构连续两年完成双向转诊指标，C医院问题较为严峻，缺乏直接转诊的平台，导致双向转诊工作停滞不前。三是其他问题。除双向转诊问题外，医联体运行过程中还存在远程服务体系不完善、市级专家开展工作有待加强、临床能力有所优化但进步空间较大、服务质量与工作效率总体较好但仍需强化、部分医院派出进修人员较少、高质量论文数量有所下降、科研力量仍旧薄弱等问题。

2.医联体分级诊疗与双向转诊的优化对策。第一，健全制度，加强宣传。细致划分和明确医联体内各级医疗机构的实际服务内容与诊疗工作范围，加强宣传与引导，促进患者选择合适的医疗机构就医，合理分配就医人员。第二，紧密协作，沟通落实。加强医联体内各级医疗机构之间的交通、沟通、合作，基层医院接收的患者通过首诊基本确定病证类型，上传至上级医院，由上级医院制定治疗方案，再下传至基层医院，为患者提供更优质的医疗服务。强化医保政策的落实，结合双向转诊，良好调整支付比例，发挥政策的引导作用，建立分级诊疗的良好规范。第三，明确流程，加强监督。结合医联体运行情况制定双向转诊的科学实施方案，明确转诊服务的流程，各级医疗机构应建立双向转诊通道，形成统一转诊程序，强化对双向转诊的监督与考核，将其列入基层医院年度考核和绩效考核的指标之中。密切关注双向转诊的情况，例如慢性病患者需要住院治疗时可从基层医院转至综合医院，综合医院明确诊疗方案后，患者病情也趋于稳定，后续的康复治疗可由基层医院负责。

四、结语

医联体的建设取得了一定发展和进步。2018年10月至2019年9月期间，各医疗机构工作绩效评分（总分40分）：4家医疗机构工作绩效评分总体较好，分别获得33分、31.49分、31.50分、32分;主体单位及其对口基层医疗机构工作协同性（总分100分）：各医疗机构总体完成情况较好，4家医院分别获得90.02分、88.58分、85.14分、87.92;县区医疗机构与市级医院工作协同性评价指标完成情况方面较为突出的问题是双向转诊问题，仅B医院连续两年完成双向转诊指标。但县区医疗机构与市级医院工作协同性评价指标完成情况方面双向转诊问题尤为突出，值得各级部门和相关工作人员予以重点关注。因此，应积极宣传基层首诊和双向转诊理念，使更多群众关注基层医院的医疗服务，更好地实践分级诊疗。

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