纤维支气管镜灌洗辅助抗感染治疗对重症肺部感染患者肺功能、血气指标及炎症因子水平的影响

薛白艳，任芳芳

1.中共陕西省委机关门诊部内科，陕西 西安 710000；2.西安市北方医院呼吸血液肾脏内科，陕西 西安 710000

重症肺部感染是常见呼吸内科危重疾病，表现为痰多、气喘等，控制不及时可造成多脏器功能衰竭，重则致死。资料显示，重症肺部感染发病率、病死率呈上升趋势，是临床死亡事件的重要因素[1]。研究指出，重症肺部感染治疗关键在于控制感染病灶[2]。病灶衍生分泌物可堵塞气道，造成自主排痰困难，导致肺内沉积分泌物难以被清除，进而诱发炎症级联反应。而纤维支气管镜灌洗可通过灌洗清除肺内黏稠分泌物，控制感染症状，改善气道通气。近年来，国内外研究均发现，纤支镜灌洗在肺部感染的诊断中应用效果较好[3]，但该方式辅助治疗是否能够改善患者机体内环境，仍有待进一步探讨。基于此，本研究对近年来我院收治的重症肺部感染患者采用纤维支气管镜灌洗辅助抗感染治疗，探讨其临床治疗效果及对患者肺功能、血气指标、炎症因子的影响。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年2月至2018年7月期间西安市北方医院收治的156例重症肺部感染患者为研究对象。纳入标准：(1)符合美国传染病协会(Infectious Diseases Society of America，IDSA)与美国胸科学会(American Thoracic Society，ATS)联合制定的重症肺部感染判定标准[4]，均经胸部X线、CT等检查确诊；(2)年龄18～80岁；(3)具有纤维支气管镜灌洗治疗指征。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)血液系统疾病；(3)严重肝、肾等脏器功能障碍；(4)精神疾病、不配合治疗；(5)合并其他感染性疾病；(6)近3个月内有免疫抑制剂使用史；(7)对本研究药物禁忌。按随机数表法将156例患者分为观察组和对照组各78例。两组患者的性别、年龄、病程、疾病分类等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 所有患者均给予常规治疗，如祛痰平喘、退热镇静、解痉、营养支持等；并行45°抬高床头，翻身拍背，每3 h/次。在此基础上，对照组行抗感染治疗：根据痰液药敏结果给予抗生素(阿奇霉素等)，并实施小潮气量机械通气氧疗。观察组在对照组基础上联用纤维支气管镜灌洗治疗：治疗前6 h禁食；采用日本Olympus公司BF-XT40纤支镜与套件，患者取仰卧位，咽、鼻腔麻醉，观察影像学结果确定病变部位，经人工气道/鼻腔将纤支镜放入达病变处，将气道内分泌物吸除；行痰液提取、培养、涂片，选择痰液浓稠、量多的叶段支气管进行肺泡灌洗，注入20 mL生理盐水，灌洗≤20 s，分次灌洗(次数不超过6次)，总量控制为100～150 mL，完成后将生理盐水吸净。负压吸引后根据痰药敏结果采用适量抗生素加于生理盐水5 mL中注入病变处，撤出纤支镜，治疗1次/2 d，15～25 min/次。观察持续治疗10 d的效果。

1.3 观察指标与评价方法 治疗前、治疗10 d后，评估以下指标：(1)肺功能。采用北京麦邦公司MSA99型肺功能仪测定最大通气量(maximum minute ventilation，MMV)、肺 总 量(total lung capacity，TLC)、1 s用力呼气量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、最大呼气中期流量(maximum midexpiratory flow，MMEF)。(2)血气指标。采用OPTI CCA-TS型血气分析仪(美国OPTIMedical Systems)测定动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、动脉氧分压(arterial oxygen pressure，PaO2)、二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)。(3)炎症因子。抽取5 mL空腹肘静脉血，30 min内进行10 min离心(3 000 r/min)，分离上层血清，-80℃保存备测。6 h内采用ELISA法测定巨噬细胞炎症蛋白-1α(macraphage inflammatory protein-1α，MIP-1α)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，试剂均购自上海酶联生物科技有限公司，操作依据试剂盒说明执行。

1.4 疗效判定标准[5]治愈：症状、肺部啰音消失，胸部影像提示感染灶吸收完全；显效：症状明显改善，胸部影像提示感染灶吸收≥50%；好转：症状有所改善，20%≤感染灶吸收＜50%；无效：上述无改变或加重。总有效率=治愈率+显效率+好转率。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析数据，计数资料比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以均数±标准差(s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后的肺功能指标比较 治疗前两组患者的各项肺功能指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的MMV、TLC、FEV1、MMEF水平明显高于治疗前，且观察组的上述各项指标明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2两组患者治疗前后的肺功能指标比较(

表2两组患者治疗前后的肺功能指标比较(

注：与对照组治疗后比较，a P＜0.05。

images/BZ_43_206_979_2273_1041.png2.09±0.38 3.23±0.54a 15.248＜0.01 2.03±0.36 2.42±0.45 5.977＜0.01观察组78对照组78治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值73.86±9.72 95.64±12.38a 12.221＜0.01 74.02±9.84 84.27±10.63 6.249＜0.01 3.97±0.59 5.34±0.73a 12.891＜0.01 3.89±0.55 4.51±0.62 6.607＜0.01 1.89±0.16 2.97±0.41a 21.672＜0.01 1.85±0.13 2.21±0.29 10.004＜0.01

2.2 两组患者治疗前后的血气指标比较 治疗前两组患者的血气指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者SaO2、PaO2水平升高，PaCO2水平降低，且观察组SaO2、PaO2明显高于对照组，PaCO2明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后后血气指标比较(

表3 两组患者治疗前后后血气指标比较(

注：与对照组治疗后比较，a P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

images/BZ_43_1265_1620_2269_1679.png观察组78治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值75.02±9.86 93.21±12.23a 10.226＜0.01 75.69±9.91 84.19±10.57 5.181＜0.01 53.69±7.42 82.57±10.64a 19.663＜0.01 54.13±7.51 71.43±9.52 12.601＜0.01 59.54±7.81 40.15±6.03a 17.356＜0.01 60.07±7.92 49.61±6.48 9.028＜0.01对照组78

2.3两组患者治疗前后的炎症因子比较 治疗前两组患者的炎症因子水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP明显低于其治疗前和对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的炎症因子比较(

表4 两组患者治疗前后的炎症因子比较(

注：与对照组治疗后比较，a P＜0.05。

观察组images/BZ_43_206_2279_2273_2337.png93.64±12.85 9.86±2.12a 56.814＜0.001 91.96±12.34 13.52±2.98 54.571＜0.001 78对照组78治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值63.25±8.27 21.09±4.28a 39.986＜0.001 64.03±8.36 35.91±5.72 24.517＜0.001 4.48±0.95 0.49±0.09a 36.928＜0.001 4.52±0.98 0.98±0.17 31.433＜0.001 235.27±38.63 135.42±17.08a 20.878＜0.001 236.51±38.72 163.74±20.02 14.744＜0.001

2.4 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为93.59%，明显高于对照组的78.21%，差异有统计学意义(χ2=7.620，P=0.006＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的临床疗效比较(例)

3 讨论

重症肺部感染时，机体肺泡毛细血管内膜炎症将大量聚集，通透性增加，可引起炎症介质(PCT、TNF-α、白介素-6等)分泌，进而加重患者病情。MIP-1α是酸性蛋白，可趋化炎症细胞。研究发现，肺部感染患者的血清MIP-1α呈高表达[6]。且PCT、TNF-α、hs-CRP在机体产生严重感染时水平上升均较明显。本研究中，治疗后观察组MIP-1α、PCT、TNF-α、hs-CRP水平降低，并低于对照组。由此可见，纤支镜灌洗可在直视下细致观察肺内炎症情况，通过灌洗能够稀释、清洗炎性分泌物，减少细菌毒素作用，抑制炎症信号通路，降低感染部位炎症因子表达，利于局部炎症的好转。而灌洗后局部注入抗生素，有效弥补了抗生素静脉应用时有效血药浓度难以达到的不足[7]；同时可消除溶酶体、脂多糖造成的细胞膜损害，更有助于杀灭致病菌，增强抗感染效果，促炎症吸收。

有研究显示，重症肺部感染患者以肺功能障碍为明显体征之一，由于炎性介质大量释放、聚集，可导致纤毛功能降低、气管损伤；加之肺组织黏稠分泌物增加，将导致反复感染、气道阻塞，加重肺功能损害[8]。本研究中，治疗后观察组MMV、TLC、FEV1、MMEF改善优于对照组，与Skoczynski等[9]研究相似。纤支镜灌洗可清除痰液、炎性分泌物，疏通阻塞支气管，优化呼吸循环，进而改善肺功能。且炎症因子水平下降可加快消除肺泡水肿，避免肺组织内皮细胞、纤维蛋白、上皮细胞出现黏连、增生、钙化，进一步保护肺泡功能、气道，这对肺功能恢复起重要效用[10]。此外，研究表明：纤支镜灌洗对肺疾病患者治疗3个月的血气指标改善显著，但对于肺部感染患者近期血气指标的影响尚无明确结论[11]。本研究中，治疗10 d后观察组SaO2、PaO2、PaCO2水平改善优于对照组。考虑为纤支镜灌洗可抑制“黏痰-炎症-黏痰增加”的恶性循环，降低炎症刺激，改善肺部情况，进而优化机体微循环，缓解缺氧缺血状态，抑制致病菌活性、促病症好转，从而改善机体血气。

周立等[12]研究表明，纤支镜灌洗治疗有效率(90.00%)较常规对照组(76.00%)明显高。本研究中，观察组治疗总有效率(93.59%)高于对照组(78.21%)。与上述研究相似，提示该治疗方案可提高临床疗效。经分析也与患者肺功能、血气指标改善及炎症因子水平得到控制有关。但在实际操作中，应密切监测患者体征，若出现心率＞120次/min或紫绀，或严重心律失常时，须停止操作，采用呼吸机辅助，加大吸氧浓度[13]；为避免纤支镜引起的感染灶扩散，应严格规范操作，缩短操作过程，避免操作失误，保证100～150 mL灌洗量，操作时间不超于30 min等，防止感染灶所致并发症。