关节镜清理联合一期手法松解治疗肩袖撕裂合并冻结肩的临床观察

洪晓亮，戴杰，满毅，郑川玉，李杰

上海市静安区闸北中心医院骨科，上海 200070

肩袖在肩关节结构的稳定中起着重要作用，肩袖撕裂是导致患者出现肩部疼痛的主要原因，其最终会造成关节活动存在障碍，影响患者生命质量[1]。肩袖撕裂患者一般合并冻结肩，冻结肩主要为成纤维增生细胞增生的一种炎症反应，炎性反应和纤维变性会导致滑膜腔黏连闭锁，最终导致肩关节僵硬和疼痛，目前肩袖撕裂的主要治疗方法是手术治疗，但是关节镜治疗可能会有很大的手术创伤，对关节功能恢复会产生不利影响[2-3]。近些年，有研究表明，关节镜联合手法松解治疗有很好的效果，可以防止肩袖撕裂面积再扩大，能够帮助肩关节功能的恢复[4]。本研究旨在探讨节镜清理联合一期手法松解治疗肩袖撕裂合并冻结肩的临床效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月至2018年12月期间在上海市静安区闸北中心医院行肩关节镜手术的56例肩袖撕裂合并冻结肩患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者通过影像学检查结合症状、体征，被确诊为肩袖撕裂合并冻结肩；②所有患者经过非手术治疗至少3个月无效；③均有肩部疼痛伴活动障碍症状。排除标准：①合并骨折、脱位者；②合并有类风湿性关节炎等自身免疫性疾病或者严重骨质疏松者；③合并有严重心、肝或者肾等方面的疾病，难以手术者；④患有精神疾病不能正常交流者。按照随机数表法将患者分为对照组和观察组各28例。对照组患者中男性13例，女性15例；年龄45～70岁，平均(54.33±5.76)岁；病程5个月～3年，平均(1.21±0.45)年；手术部位：左肩13例，右肩15例。观察组患者中男性14例，女性14例；年龄45～72岁，平均(55.35±5.89)岁；病程6个月～3年，平均(1.35±0.48)年，手术部位：左肩15例，右肩13例。两组患者的年龄、性别、病程和部位一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本医院经医院伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 该组患者仅采取关节镜清理的治疗方法。具体操作步骤如下：①术前麻醉，对患者采用全麻、侧卧位、患肢牵引的姿势进行手术，常规消毒铺巾后入路；②术中，在肩峰后外侧缘内下大概1 mm处施行大约一1 cm的切口，切开皮肤并把钝性穿刺椎还有套筒插入到关节腔，后将关节镜置入关节腔，之后在距离喙突外侧缘10 mm处将皮肤切开，在关节腔内放置套筒，清理关节腔内的增生物质并探查盂肱关节的内部结构。如果肩袖属于“L”型撕裂，可以在折点处行铆钉缝合，后将其在肱骨大结节处固定；如果肩袖属于“U”型撕裂，其面积较大，可以先施行对边的缝合，后将其分成小面积的新月形撕裂，再通过铆钉缝合和固定。

1.2.2 观察组 该组患者采取关节镜清理联合一期手法松解的治疗方法。具体操作步骤如下：①手法松解，在中立位时将肘屈成90°，使其呈上举位并做内旋和外旋，逐渐增加活动度。水平牵引患者上臂，使患肩向外展开，稍微用力上举并让上臂向头部方向前屈，多次重复以上操作。将前臂屈成90°并把手放在患者的枕部，然后使肘关节向前后活动，后再次松解。向下牵引患肢再逐渐向上一移动，最大程度向外伸展，进行后伸和内收运动。②关节镜清理，一期手法松解后再行关节镜清理，关节镜清理和对照组方法相同。

1.3 术后康复 两组患者在术后进行相同的康复锻炼，包括肩关节前屈和外旋的肌肉锻炼，还有上肢主动抗阻的锻炼。

1.4 术后随访 术前评估患者各项检测指标，术后分别在第1个月和第6个月进行随访。

1.5 观察指标 (1)比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间和并发症发生情况；(2)比较两组患者术前和术后1个月、6个月的疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国肩肘协会评分系统(ASES)和肩关节外旋和前屈活动度。①VAS评分[5]：将疼痛程度采用0～10表示，0代表无痛，3分以下代表轻微疼痛，4～6分代表疼痛并影响睡眠，7～10分代表疼痛剧烈。数字越高，疼痛越剧烈。②ASES评分[6]：其包括疼痛和生活功能两部分内容，各占50分，共100分，分数越高，说明肩关节功能越好。

1.6 统计学方法 应用SPSS 18.0软件进行数据统计分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较 观察组患者的手术时间和术后住院时间明显长于对照组，术中出血量明显多于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较

表1 两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间比较

2.2 两组患者术前和术后1个月、6个月的VAS评分比较 术前和术后1个月，两组患者VAS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1个月、6个月，两组VAS评分明显高于低于术前，术后6个月，两组VAS评分明显低于术后1个月，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前和术后1个月、6个月的VAS评分比较(分

表2 两组患者术前和术后1个月、6个月的VAS评分比较(分

注：与本组术前比较，a P＜0.05；与本组术后1个月比较，b P＜0.05。

对照组观察组t值P值images/BZ_79_206_1095_1206_1154.png2.26±0.68ab 1.85±0.67ab 2.273 0.027 28 28 7.78±1.13 7.81±0.99 0.106 0.916 5.01±0.94a 4.77±0.88a 0.986 0.328

2.3 两组患者术前和术后1个月、6个月的ASES评分比较 术前和术后1个月，两组患者ASES评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1个月、6个月，两组ASES评分均明显高于术前，术后6个月，两组ASES评分明显高于术后1个月，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前和术后1个月、6个月的ASES评分比较(分，

表3 两组患者术前和术后1个月、6个月的ASES评分比较(分，

注：与本组术前比较，a P＜0.05；与本组术后1个月比较，b P＜0.05。

对照组观察组t值P值images/BZ_79_1265_695_2273_758.png28 28 52.78±10.11 51.81±11.29 0.339 0.736 66.67±13.26a 69.02±12.98a 0.670 0.506 88.43±6.51ab 95.28±6.28ab 4.007＜0.05

2.4 两组患者术前和术后1个月、6个月的肩关节活动度比较 术前和术后1个月，两组患者外旋和前屈活动度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后1、6个月，两组外旋和前屈活动度均明显高于术前，术后6个月，两组外旋和前屈活动度均明显大于术后1个月，且观察组患者外旋和前屈活动度均明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者术前和术后1、6个月肩关节活动度比较(°

表4 两组患者术前和术后1、6个月肩关节活动度比较(°

注：与本组术前比较，a P＜0.05；与本组术后1个月比较，b P＜0.05。

images/BZ_79_206_1612_2273_1720.png145.62±9.81ab 157.45±9.26ab 4.640＜0.05对照组观察组t值P值28 28 19.87±5.27 19.37±6.13 0.327 0.745 23.87±5.18a 25.25±5.41a 0.975 0.334 50.26±6.17ab 54.29±5.23ab 2.637 0.011 100.35±11.22 99.28±10.16 0.374 0.710 107.22±7.71a 110.38±8.93a 1.417 0.162

2.5 两组患者的并发症比较 两组患者在术中和术后均未出现肩关节不稳定、神经损伤和与手法松解相关的并发症。

3讨论

随着人们年龄的不断增长，肩部长时间受累，肩袖会发生改变，其中可能会导致肩袖撕裂，该病在骨科疾病中有很高的发生率[7]。曾有研究报道，肩袖撕裂患者中约有一半伴有冻结肩的发生，所以当肩袖撕裂合并冻结肩时，冻结肩最明显的特征为肩部外旋受阻碍，肩关节各个方向主动或者被动的活动度降低，肩袖处的损伤更为突出[8-9]。如果出现肩袖撕裂，最初一般是通过非手术的方式治疗，比如功能锻炼、推拿、理疗或者口服药物，但是有病情反复、症状残留的缺点，会使得肩袖撕裂的治疗时间变长[10]。延迟治疗可能会导致肩袖撕裂面积继续扩大，肌腱发生变形，出现脂肪化等，会直接影响肩袖修补的效果，还可能会致使肩袖形成难以修复的巨大撕裂，影响肩关节外展功能[11]。目前，关节镜清理手术已广泛使用，对于单纯的肩袖撕裂，此手术有着疼痛小的优点，但是对合并冻结肩的患者治疗作用不佳[12]。还有研究显示，麻醉下对保守治疗效果不明显的患者施行手法松解有较好的效果，但是因为手法松解的手法力度的不同也会存在风险[13]。近些年因为关节镜微创技术的发展，多项研究表明，关节镜合并手法松解治疗该病有很好的效果[14]。

本研究中，关节镜清理联合一期手法松解后，手术时间明显变长，术中出血量明显变多，说明该方法可能有一定的创伤。可能的原因包括，手法松解可能造成关节囊出血，出血多会致使关节肿胀，使得术中操作时间相对变长。但是与术前相比，VAS评分明显降低，ASES评分明显升高，说明该方法治疗肩袖撕裂合并冻结肩，能够减轻疼痛和恢复肩部功能。唐新等[15]的研究发现，关节镜清理联合手法松解治疗肩袖撕裂合并冻结肩有更好的效果，术后末次随访的治疗效果和单纯肩袖撕裂的效果相似。单纯的关节镜清理可能不利于把握关节活动的范围，而关节镜联合手法松解后，利于掌握关节活动的范围，产生的疼痛就会减轻，说明其明显缓解了疼痛[16]。

本研究中，关节镜清理联合一期手法松解手术提高了肩关节外旋和前屈的活动度，无并发症发生，说明肩关节功能得到恢复。CHER等[17]研究结果显示，在麻醉状态下进行手法松解，能够对各方向的关节囊松解，关节镜清理和手法松解可以共同控制关节处出血，也没有出现相关并发症，患者满意度较高，与本研究结果相一致。本手术中采取退出关节镜后再手法松解的方法，通过动作缓慢的手法松解，了解到关节的受限情况，能够松解黏连组织，清理后再加以手法松解，利于把握关节活动的具体范围，松解盂肱上中下的韧带，能够使得关节充分松解，肩袖得以固定，保证了患者术后的康复锻炼，因此也可以改善肩关节功能的恢复情况[18-19]。针对性的松解方法可以有效改善肩关节活动度，术后神经损伤是容易出现的并发症，但是手法松解的盂肱下韧带紧紧贴住关节的盂缘，能够避免碰触到神经，手法松解操作动作缓慢轻柔，能够防止骨折并发症的发生[20]。术后患者进行规律的康复锻炼，肩关节功能能够早期恢复。

综上所述，关节镜清理联合一期手法松解可以减轻肩袖撕裂合并冻结肩患者的疼痛，改善肩关节外旋和前屈活动度，加速肩关节功能恢复，值得临床推广。