无症状原发肺部低度恶性肺黏膜相关淋巴瘤病一例并文献复习

张燕容，蔡兴东，张泽秋，江泽伟，陈盛亭

暨南大学附属第一临床医院血液科1、呼吸科2、输血科3，广东 广州 510632

肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALTL)是一种罕见的结外淋巴瘤，其临床表现及影像学改变无特异性。主要症状为低热、咳嗽、咳痰等，部分无任何症状。影像学主要表现为双侧或单侧肺内的单发或多发结节、肿块或实变影，实变中常有空气支气管征。病理活检是确诊的主要手段。治疗以手术为主，放化疗为辅。本文报道一例中老年男性MALT，并结合相关文献对其临床表现、影像学资料、实验室检查和治疗进行分析。

1 病例简介

患者男性，53岁，因“体检发现右下肺占位2个月余”于2015年1月12日入院。患者2个月余前在当地医院体检胸透发现右下肺可疑淡片影，近1个月偶有咳嗽，为干咳，无发热、寒战，无胸闷胸痛，无心悸气促等不适。查体：右肺下叶触觉语颤减弱，叩诊清音，无呼吸音增强或减弱。患者既往无吸烟、吸入粉尘史。痰涂片未找到抗酸杆菌，血结核杆菌抗体阴性，结核菌素(PPD)试验阴性。血尿常规正常，肝肾功能正常，红细胞沉降率：44 mm/h。风湿十二项、风湿三项、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎二项及肿瘤四项未见异常。胸部CT示右肺下叶前段呈炎性改变，无多形态、多部位病灶，无实性占位病灶，增强片可见不均匀强化，考虑炎症可能性大(图1A)；纤支镜检查提示(支气管黏膜炎症改变，刷片涂片后未找到抗酸杆菌)。根据以上证据综合考虑细菌性肺炎可能性大，因其迁延时间较长，不能排除合并有真菌，特别是隐球菌感染，此外，肺结核、肿瘤、风湿系统疾病(肉芽肿、血管炎)无明显证据支持但仍不能完全排除，建议按细菌性肺炎治疗，应用先锋美他醇+克拉仙方案，并加用伊曲康唑覆盖真菌感染，治疗两周后复查胸部CT示病灶未见明显吸收。建议患者出院后至广州市胸科医院就诊，进一步明确右肺渗出性病变性质。

图1 常规抗感染并随访前胸部CT影像学表现

2015年4月21日患者至呼吸内科门诊复诊，查胸部CT提示：右肺下叶前外基底段病灶，首先考虑炎症，建议治疗后复查(图2)；考虑患者肺部阴影较之前稍增大且更致密，排除手术禁忌后，在双腔气管插管全麻下行胸腔镜下右肺下叶切除术，术中冰冻病理为淋巴瘤。术后病理为：低度恶性肺黏膜相关淋巴瘤(图3)。术后患者出现右侧液气胸，经穿刺引流后肺复张出院。患者予R-CHOP化疗两次，第三次因肺部真菌感染未予执行，随后予以观察和支持治疗。2019年3月因“皮肤黏膜黄染7 d”在我院消化科住院，后患者转氨酶进行性升高，出现爆发性肝炎，并且尿量逐渐减少，病程进展迅速，最终出现多器官功能衰竭，给予内科药物及人工肝积极抢救无效后宣布临床死亡。

图2 常规抗感染并随访后胸部CT影像学表现

图3 低度恶性肺黏膜相关淋巴瘤(MALTL淋巴瘤)(×200)

2 讨论

MALTL是指原发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，绝大多数来源于支气管黏膜相关的淋巴结组织，是一种罕见的结外淋巴瘤，与继发性肺部淋巴瘤的发病率完全不同。肺黏膜相关淋巴组织型淋巴瘤为原发性肺部淋巴瘤最常见的病理类型，占70%～90%[1]。其临床表现缺乏特异性。可表现为咳嗽、咳痰、咯血、低热、胸痛、胸腔积液、疲劳、体重减轻、反复感染等，而少部分患者通过影像学检查偶尔发现肺内阴影，很容易与其他呼吸系统疾病相混淆，研究发现，原发性肺淋巴瘤，无显著性别或种族差异[2]。BORIE等[3]分析显示36%的患者诊断时无症状，且多为低度恶性的MALTL，而CADRANEL等[4]通过回顾性分析发现有超过一半的患者诊断时无临床症状。本例患者发病无任何临床症状，在体检时才被发现右下肺可疑片状渗出阴影。

MALTL的影像学表现同样缺乏特异性，可以表现为双侧或单侧肺内、单发或多发结节、肿块或实变影。其相对较具特征性影像学表现为空气支气管征的形成(淋巴细胞浸润肺间质使之增厚压迫邻近肺泡所致)；病灶内呈现为空洞或支扩表现、少见肺门和纵隔淋巴结肿大[5]。由于本病影像学表现的多重性及非特异性加大了对本病的诊断难度，临床上常被误为肺炎、肺癌、炎性假瘤及闭塞性细支气管炎等，但若肺部肿块或实变影中出现空气支气管征及周围间质浸润征象、没有肺门纵隔淋巴结肿大，常规抗感染治疗无效，应考虑到本病的可能。

组织学上，MALTL目前尚无特异性免疫组化模式[6]。但原发性肺MALTL的肿瘤细胞多数由淋巴样细胞、淋巴细胞、浆细胞、质心细胞和单核B细胞组成。细胞的比例不同。肿瘤细胞小，细胞核稍不规则，胞质少。小淋巴细胞广泛分布在支气管黏膜和淋巴上皮病变中[7]。B细胞抗原包括CD20、CD79a和Bcl-2被表达[8]，而CD5、CD10和Cyclin D1(T细胞标记)则不表达[9]。Ki-67含量通常非常低，因为Ki-67是衡量肿瘤增殖的重要指标，因此能否将其用于标准治疗尚存疑问[7]。从发病机制上看，大多数MALT淋巴瘤被认为与自身抗原和微生物病原体有关[10]。许多慢性感染似乎与MALT淋巴瘤有关，例如幽门螺杆菌胃感染和EB病毒感染。但是，没有证据表明MALTL与自身抗原和微生物病原体有关[11]。从生物学行为上来说，MALTL常局限于起源器官，进展时亦可侵犯肺门或纵隔淋巴结，扩散时可侵犯其他MALTL器官，MALTL远处转移与结内淋巴瘤远处转移时所产生的生物学行为很难区分开来。

MALTL的治疗方案尚缺乏统一的标准，目前以手术为主，化疗为辅。其大部分属于低度恶性，临床表现为惰性发展的趋势，早期无远处浸润，手术切除较为彻底，术后辅以化疗效果好，但仍有发生复发及转移的可能性，需定期随访。原发性肺非霍奇金淋巴瘤(NHL)中，不同病理类型的治疗方法有所不同，常用的化疗方案有：CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)、CVP(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)，亦有学者主张MALTL患者在手术切除局部病灶后，早期可密切随访，当病情进展时可口服苯丁酸氮芥治疗。其中CHOP方案具有良好的耐受性[12]。利妥昔单抗用于原发性MALTL可以延长生存期，减轻CD20阳性患者的症状[13]。

总体来说，MALTL预后与病理组织学类型、临床分期、治疗时间及治疗方案有关，部分学者认为该疾病是隐性的，发展缓慢，恶性潜能低，并且倾向于是惰性的和自发的[14]。无症状患者可能不需要治疗，因为当免疫功能增强时，它们倾向于自行修复[15]。故大多数预后较好。中位生存时间为10年以上[16]。其中1年、5年和10年存活率分别为91%～95%、68%～81%、53%～75%[17]。